1. 高脂血症就是指甘油三酯高么？

高脂血症不仅仅包含甘油三酯升高，还包括胆固醇升高。严格来说，血脂异常包括高胆固醇血症，高甘油三酯血症，低HDL-C血症以及混合型高脂血症。血脂谱一般包括血脂四项，总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。通俗来讲， LDL-C是“坏胆固醇”，HDL-C是“好胆固醇”。现在的观点是LDL-C“低一点儿更好”。根据我国2016年成人血脂异常防治指南中的定义[1]，分为理想水平，合适水平，边缘升高，升高四个层级。理想水平：LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)，非HDL-C<3.4 mmol/L (130mg/dl)；合适水平：TC<5.2mmol/L (200mg/dl)，TG<1.7 mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<3.4mmol/L (130mg/dl)，非HDL-C<4.1 mmol/L (160mg/dl)；边缘升高：5.2 mmol/L(200mg/dl)≤TC<6.2 mmol/L (240mg/dl), 1.7mmol/L (150mg/dl) ≤TG2.3mmol/L(200mg/dl), 3.4mmol/L (130mg/dl)≤ LDL-<4.1mmol/(160mg/dl)，4.1mmol/L(160mg/dl) ≤非HDL-C< 4.9mmol/L (190mg/dl)； 升高：TC≥6.2 mmol/L (240mg/dl)，TG≥2.3mmol/L(200mg/dl), LDL-C≥4.1mmol/L(160mg/dl)，降低：HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dl)。因此，我们要清楚高脂血症不仅仅指甘油三酯高。

2. 体型不胖，为什么血脂高？

血脂水平与体型的关系不是简单的“体重大，血脂高”的关系。尽管肥胖确实是血脂异常的危险因素，但血脂异常的人群并一定都是体型肥胖人群。导致血脂异常的因素很多，包括遗传，饮食，运动，肥胖以及所合并疾病等多种因素。以家族性高胆固醇血症为例，罹患该疾病的人群血胆固醇水平显著升高，但并一定体型肥胖，这类人群的血脂异常原因是遗传因素。肥胖人群，容易合并其他代谢异常，如高血压，高尿酸血症，血糖升高等，这类人群的血脂异常多表现为甘油三酯升高，或低高密度脂蛋白血症或者混合型血脂异常等，对于这类人群改善生活方式（包括清淡饮食，加强运动，减轻体重，严格戒酒等），在一定程度上可以改善血脂谱[1-3]。

3. 血脂化验单上没有箭头，为什么需要吃他汀类降脂药？

是否应用他汀类降脂药物，或者说他汀类降脂药物的应用指征，不是单纯依赖于血脂化验单的的血脂谱指标（特别是低密度脂蛋白胆固醇水平）是否处于所标注的正常范围，而是需要进行危险分层。根据我国2016年版的成人血脂异常防治指南[1]，危险分层主要的参考因素包括是否患动脉粥样硬化性心血管疾病，是否患高血压，是否患糖尿病以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平等。危险分层分为极高危，高危，中危和低危。血脂化验单中LDL-C的正常值<3.4 mmol/L。而对于极高危患者，不论血脂化验单上的LDL-C水平多少，均需要服用他汀类降脂药，而且需要将LDL-C降至<1.8mmol/L。对于高危人群，LDL-C目标值是<2.6 mmol/L，对于低中危人群，LDL-C目标值是<3.4mmol/L。所以，需要结合所处的危险分层级别，来决定是否需要服用他汀类降脂药。对于即使LDL-C处于化验单上的正常值范围，但如果根据危险分层,LDL-C没有达标，或者危险分层在极高危级别，不论基线LDL-C水平多少，均需要服用他汀类药物。

4. 血脂正常了还需要继续吃“他汀”么？

对于正在服用他汀类药物的人群来说，正如第3个问题所述，首先明确的是他们均有应用他汀类药物的指征。有很多证据已表明，长期服用他汀使血脂指标尤其是LDL-C长期处于达标水平的人群，发生心脑血管疾病的风险明显降低。对于这类人群而言，应用“他汀”后血脂指标“正常”或者“达标”，仍需要长期继续吃“他汀”。因为停服或中断他汀治疗后，LDL-C水平将会恢复至治疗前水平，变得不达标，有证据表明，对于LDL-C不达标的人群，他们的心脑血管疾病的风险会增加。2016年我国成人血脂异常防治指南中指出“他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生”。因此血脂正常了还需要继续吃“他汀”[1-5]。

5. 胆固醇都低于正常值下限了，会不会有危险，是不是应该停用他汀类药物？

有些正在服用他汀类药物的患者，定期检查血脂指标，发现LDL-C低于化验单上正常值的下限，会有很大顾虑，担心LDL-C过低会有危险。有研究发现，经他汀治疗或者他汀与依折麦布或与新型降脂药物PCSK9单抗联合治疗后，LDL-C达到较低水平（<1.4mmol/L,甚至<1.0mmol/L）时，人们关心的安全性指标与那些LDL-C处于>1.0(或>1.4)mmol/L组别相比并没有显著差别，也就是说，LDL-C处于较低水平时，没有增加安全性隐患[1-5]。与此同时，对于那些极高危患者（要求将LDL-C至少降至1.8mmol/L以下）而言，LDL-C降得低一些更好，所以当LDL-C低于正常值下限时，如果没有出现他汀治疗的禁忌情况时，是可以继续服用他汀类药物而无需停药。当然，对于临床实践中，仍需强调个体化原则，有些高龄，或低体重，或既往有脑血管疾病病史患者等情况，需要密切监测服用他汀过程中的不良反应。

6. 吃他汀时转氨酶高了，是不是不能继续吃他汀了？

对于他汀类药物影响肝功能的担忧是比较普遍的，甚至民间有“他汀伤肝”的说法，如果化验检查发现转氨酶升高了，会更加重医患双方的顾虑。但是，并不是所有服用他汀的患者只要出现转氨酶升高，均需要停用他汀。总体而言，他汀类药物的安全性良好。如果在服药期间定期检测肝功能，发现转氨酶轻度升高（ALT，AST 在1-3倍正常上限），可以不用马上停用他汀，采取的方法可以是原他汀减量服用或者换用其他种类的他汀，密切监测。当然，如果发现转氨酶明显升高（一般是指ALT，AST≥3倍正常上限），可考虑暂时停服原他汀类药物，适当给予保肝药，待转氨酶水平恢复正常，可以重新启用他汀，可考虑小剂量起始，同时选择其他种类他汀[1-6]。

7. 所有的他汀类药物都一样么？

现在市面上常用的他汀类药物有辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀，氟伐他汀，瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，匹伐他汀。每种他汀的降脂疗效，代谢途径等存在差异。临床非常关心的两大方面包括他汀的降脂疗效以及安全性。降脂疗效方面，2013美国胆固醇管理指南指出[2]，根据LDL-C的降幅来区分他汀类药物的降脂强度，LDL-C降幅≥50%的他汀类药物称为“高强度他汀”，包括瑞舒伐他汀20-40mg/日，以及阿托伐他汀40-80mg/日(备注：瑞舒伐他汀在国内允许的最大剂量是20mg/日；阿托伐他汀80mg/日在国人中的应用经验有限,因此在中国血脂指南中不推荐)；LDL-C降幅在≥30-<50%的他汀类药物称为“中等强度他汀”，包括阿托伐他汀10-20mg/日，瑞舒伐他汀5-10mg/日，辛伐他汀20-40mg/日，普伐他汀20-40 mg/日，洛伐他汀40mg/日，氟伐他汀20-40mg/日，氟伐他汀40mg bid，匹伐他汀2-4 mg/日；LDL-C降幅在<30%的他汀类药物称为“低强度他汀”，包括辛伐他汀10mg/日，洛伐他汀20mg/日，普伐他汀10-20 mg/日，氟伐他汀20-40mg/日，匹伐他汀1mg/日。同时，“2016年我国成人血脂异常防治指南”在2013年美国指南基础上结合国人特点提出了创新[1]，将他汀类药物分为“高强度他汀”和“中等强度他汀“两大类，高强度他汀是指LDL-C降幅≥50%的他汀类药物，中等强度他汀是指LDL-C降幅在≥25-<50%的他汀类药物，将血脂康1.2g加入至中等强度他汀的范畴。

8. 单纯甘油三酯高怎么治疗？

“健康人”体检报告中单纯甘油三酯升高不少见。甘油三酯正常值<1.7mmol/L。高甘油三酯血症分为轻度，中度，重度。当1.7 mmol/L ≤TG<2.3 mmol/L,时，称为轻度高甘油三酯血症；当 2.3 mmol/L ≤TG<5.6 mmol/L时，称为中度高甘油三酯血症；当TG≥5.6 mmol/L者为重度高甘油三酯血症，当TG≥11.2mmol/L时，诊为极重度高甘油三酯血症。对于单纯高甘油三酯血症人群，首先需要进行继发性高甘油三酯血症的原因筛查，排除继发性的原因之后，在治疗方面，首先主张进行生活方式改善，包括低脂饮食，严格戒酒，加强运动，以及对于超重或肥胖人群建议减轻体重。在治疗性生活方式改善的基础上，如果仍处于中度及以上高甘油三酯血症，为了降低发生急性胰腺炎的风险，可以考虑加用贝特类药物和（或）高纯度鱼油制剂，对于烟酸及其衍生物制剂，在国内指南中亦有推荐。对于TG≥11.2mmol/L的严重高甘油三酯血症患者，需要在改善生活方式的同时，尽早应用上述降TG的药物，多数情况下需要联合用药[1-5]。

9. 健康人可以把“鱼油制剂“当作降脂保健品来吃么？

对于深海鱼油制剂，不少“健康人”把其当作保健品来服用，其原因不乏广告的宣传效应。首先，我们需要明确的是当前市面上的深海鱼油制剂品牌众多，能够通过很好的降脂作用来达到心血管保护作用的品种有限。深海鱼油制剂作为降脂药物，其主要针对的血脂靶点是甘油三酯，同时该制剂起到很好降TG作用的成分是Ω-3多不饱和脂肪酸（主要包括二十碳五烯酸以及二十二碳六烯酸,即DHA和EPA），研究表明仅当鱼油制剂中Ω-3多不饱和脂肪酸的纯度超过85%时，其通过降TG作用达到心血管的保护作用才得以保证，因此不是所有“鱼油制剂”都可以用来当作降脂保健品。同时，不是任何成年人均需要通过服用“鱼油制剂”来实现心血管保护，有证据表明对于高甘油三酯血症的人群应用高纯度“鱼油制剂”具有较好的降TG作用，同时降低了心血管事件的风险[1-5]。

10. 应用了他汀和依折麦布两种降脂药物，LDL-C还不能达到目标水平，怎么办？

在临床中存在基础胆固醇水平很高的患者，如家族性高胆固醇血症患者，在应用他汀和依折麦布联合治疗之后，LDL-C还不能达到目标水平。医生遇到这样的情况，会首先明确了解他汀是否是应用高强度他汀（高强度他汀的定义是LDL-C降幅≥50%，包括瑞舒伐他汀20-40mg/日，以及阿托伐他汀40-80mg/日；但瑞舒伐他汀在国内允许的最大剂量是20mg/日；阿托伐他汀80mg/日在国人中的应用经验有限,因此在中国血脂指南中不推荐)或“最大可耐受剂量他汀”。在确认已经接受了最大可耐受剂量他汀联合依折麦布的方案仍不能使LDL-C达标之后，可建议患者采取以下方案，第一，定期接受血脂净化治疗，该治疗是一种非药物方法，采取物理吸附的原理来降低血浆LDL-C的水平，从而使其达标[1-5]。该方法的优点是降LDL-C的效果确切而且显著，缺点是有创且昂贵，需要定期来医院治疗。第二个方案是应用PCSK9单抗的针剂，该针剂目前在国内上市的产品只有美国安进公司的依洛尤单抗，商品名为瑞百安。该方法的优点是应用简便，一般是每两周或每月用药一次，皮下注射，操作简单易掌握，降LDL-C的效果确切而且显著，目前的缺点是昂贵且列为自费药品，以期未来降低价格并进入医保目录，使更多有适应症的患者获益[5]。

参考文献：

[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志，2016，31：937-953.

[2] Stone NJ. Robinson JG. Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 129(25 Suppl 2):S1-S45.

[3] Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999–3058.

[4] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines . J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3168–3209.

[5] ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019;290:140–205.

[6] Adhyaru BB, Jacobson TA. Safety and efficacy of statin therapy. Nat Rev Cardiol. 2018;15(12):757–769.