病例8.人流术后5年不孕、输卵管通而不畅行IVF-ET未孕，后自然受孕。

1.临床诊疗经过：

       患者蒋某，28岁，2004年5月初诊，诉人流术后未孕5年。患者于2000年结婚，2000年5月计划外孕50天行人工流产术，术后避孕半年，近5年未避孕未孕。月经3-5天/28-30天，经量中等、无痛经。

       体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及；

       妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体正常大小、前位、活动欠佳，双附件区未及明显异常。基础内分泌：FSH:6.3mIU/ml,LH:5.60mIU/ml,PRL:15.8ng/ml ,T:0.3nmol/l，E2:153.51pmol/l，子宫输卵管造影提示:宫腔形态正常，双侧输卵管通而不畅，丈夫查精液常规提示正常。

       要求行IVF-ET，采用长方案促排卵，曲谱瑞林0.1mg，皮下注射，隔日1次，月经第3天改为0.05mg每日注射1次至HCG注射日，果纳芬150IU，月经第3天开始，每天肌注1次，月经第8天阴道B超示：子宫内膜厚：0.6cm ,三线型；右侧卵泡1.3cm2个，1.2cm2个，1.1cm1个；左侧卵泡：1.2cm3个,1.0cm2个。予尿促性素15 IU连续注射3天，再次B超检查：子宫内膜厚：0.8cm ，A型，右侧卵泡1.8cm1个，1.6cm2个，1.4cm1个；左侧卵泡：1.7cm2个，1.6cm1个,1.5cm2个，予HCG10000IU，肌注，2004年11月3日取卵，获卵9枚，成胚6枚，取卵日开始黄体支持，取卵后第2天，腹部B超指引下移植胚胎2枚，移植顺利。剩余胚胎冷冻保存，移植后继续黄体支持，移植后14天查尿HCG阴性，血β-HCG2.3mIU/ml,提示未孕。嘱患者休息3个月，3个月后行冻胚移植。3个月患者月经超期10天未至，来院查尿HCG阳性，血β-HCG13522.3mIU/ml,提示未孕。停经50天B超提示宫内早孕、单胎、可见胎芽及胎心搏动。定期产前检查，孕39+3周顺产1男婴，体重3450克，发育正常。

2.讨论 

       本患者婚后行人工流产术1次，考虑人流术后继发输卵管炎症、造成输卵管通而不畅，影响了输卵管的功能，导致受孕力低下，加之患者精神紧张，近5年不孕。据报道大约有5%的不孕症是由精神紧张引起。当人类精神紧张时，机体会发生应急反应，肾上腺素与去甲肾上腺素释放增加，儿茶酚胺的浓度增加，下丘脑和垂体合成的内啡肽增加，泌乳素（PRL）的释放也增加。所有这些激素的变化都影响正常月经周期的调节，抑制促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌及垂体对GnRH的反应，干扰卵巢性激素的合成，其结果导致排卵障碍而不孕。采用IVF-ET后刺激周期未孕，后在等待移植冻胚的过程中自然受孕，说明输卵管通而不畅有一定的代偿功能，在等待移植冻胚过程中解除了精神紧张，从而自然受孕。本例患者除了输卵管功能欠佳，尚有精神紧张焦虑因素存在年轻，治疗过程中应做耐心疏导，安抚、解除精神紧张等焦虑情绪。因其不孕年限短，卵巢功能良好，选用药物保守治疗亦可能受孕，给与充分试孕机会，避免医疗资源浪费。