隐球菌是一种真菌，广泛存在于土壤、腐烂水果以及干燥陈旧鸟粪中，鸽粪是人类隐球菌感染的主要传染源。隐球菌主要通过呼吸道传播（比如吸入干燥鸽粪中的隐球菌），首先引起肺部隐球菌感染，在机体免疫力低下时可以播散到肺部以外的组织器官，以颅脑内隐球菌感染（隐球菌性脑膜炎为常见表现形式）最为严重，临床表现包括发热、头痛、恶心、呕吐等症状，严重时可出现抽搐、神志障碍、听力及视力损害，若未给予积极治疗，死亡率较高。

     免疫人正常人群很少出现隐球菌性脑膜炎。全球范围最常见的导致隐球菌性脑膜炎的基础疾病为#艾滋病#，常见于CD4计数低于100个/uL的患者。此外，肝硬化、糖尿病、器官移植、白血病、自身免疫性疾病以及其他需要使用免疫抑制剂的疾病亦是隐球菌性脑膜炎的高危因素。

     对于隐球菌性脑膜炎高危人群，如果出现发热、头痛等症状，需要警惕隐球菌性脑膜炎可能。若能够早期发现，并早期启动规范的抗真菌治疗，患者痊愈的机会还是挺高的。不过，那些发现较迟、存在严重颅高压的患者，救治的难度将会明显增加，患者常死于难治性的颅高压。对于重症病人，抢救成功的关键在于强效的抗真菌治疗杀灭隐球菌（感染问题）、以及严格积极的控制颅高压（外科问题）。那么危重病人通常是如何救治的呢？下面以一个典型病例，来介绍危重病人的处理流程

     患者，男，37岁，因为发热、咳嗽三月，头痛一月入院。外院多种抗生素治疗效果欠佳，近一周出现抽搐，间断昏迷，以及双眼视力明显下降。入院后查胸部CT提示右肺空洞（图2，肺隐球菌病的常见影像学表现），HIV抗体阳性，CD4计数2个/uL。行腰椎穿刺脑脊液见大量隐球菌。入院诊断为艾滋病合并隐球菌性脑膜炎，肺隐球菌病。

  入院后给予强效抗隐球菌治疗，并紧急行腰大池置管持续引流脑脊液（图3），以进行脑脊液减压，患者神志障碍逐渐改善。在隐球菌感染得到控制后，我们进一步进行了脑室腹腔分流手术（图4），将脑脊液永久改道引流至腹腔，术后第3日患者开始下床活动。抗隐球菌治疗大约5周，启动了抗反转录病毒治疗，患者免疫力逐步得到恢复。

     并非所有隐球菌性脑膜炎都需要外科干预。实际上，对于发现较早、病情相对较轻的隐球菌性脑膜炎病人，及时启动强效的抗真菌治疗，借助于甘露醇脱水治疗等内科处理措施，绝大多数患者的病情可以得到控制，并不需要通过外科手段来控制病情。然而，如果患者发现较晚，抗真菌治疗又不够规范，或是合并严重的免疫缺陷，患者可能出现难以控制的头痛、甚至出现抽搐和昏迷，此时甘露醇脱水降颅压等内科处理措施，往往效果欠佳。此时，为了挽救生命，需要借助于外科手段进行脑脊液减压，否则病人很有可能因为严重颅高压并发症（比如脑疝）而死亡。

    对于隐球菌脑膜炎，常用的脑脊液减压外科手段包括腰大池置管持续外引流术和脑室腹腔分流术（或是腰大池腹腔分流术）。腰大池置管持续外引流术只是暂时的将脑脊液引流到体外，留置时间过长会增加合并感染的发生率，因为整个引流系统并不是与外界环境完全隔离的。在强效抗真菌治疗基础上，部分病人通过1-2周的腰大池置管外引流手术，可以完全拔除该外引流系统。不过，有些病人的脑膜功能一直得不到恢复，此时可以行永久性的脑脊液分流手术，比如在体内放置一个软管将脑脊液改道引流至腹腔，通过腹膜来代替脑膜的功能，吸收脑脊液。图5为我们一个病人行腰大池腹腔分流术后的影像学照片，可以看到留置在体内的分流管道系统。

    综上所述，重症隐球菌性脑膜炎的救治不仅仅是控制隐球菌感染的问题，有时候也是一个外科问题，内外科的协作处理将有助于提高抢救的成功率。