导语

一起学习下～


中线导管


中线导管也叫中等长度导管，是一条20～30cm的外周静脉通路装置，通常从贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，不超过远端腋静脉。

优点：

静脉中线导管操作方法简单，置管成功率高，留置时间长，能有效保护病人血管，减轻病人痛苦，提高用药安全，减轻护士工作量。

缺点：

置管术后有可能发生静脉炎、穿刺点渗血、感染及静脉血栓等并发症，其中静脉血栓是最严重的并发症。



置管时严格无菌操作，置管后正确、规范的维护，预防各种并发症的发生是成功留置中线导管的关键。

案例

患者女性，58岁，身高155cm，体重74公斤，因突发恶心、呕吐并意识不清1小时以脑干出血于2020.2.20入院。



入院后急行颅脑CT检查，结果示脑干出血，患者昏迷，留置胃管，气管切开状态，痰液较多，于2020.2.26经右侧肘正中静脉置入中线导管，导管置入29cm，导管的贴膜固定牢固，未出现卷边等情况，给予定期维护。



3.13患者神志欠清，长期卧床，每两小时翻身一次，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，行高压氧治疗后给予静脉输液，未诉不适。21：00护士巡视病房发现患者右上肢置管侧皮肤发红，皮温高，询问患者未诉不适，遵医嘱给予炉甘石涂抹。



3.14给予患者输液时右上肢置管处皮肤肿胀，臂围增粗，皮温增高，自诉疼痛，通知医师，行床边B超检查，结果示：右上臂头静脉血栓形成，双侧小腿段肌间静脉血栓形成，随即请综合外科医生会诊，给予右上肢抬高制动，避免挤压，预防肺栓塞，给予低分子肝素钠ihqd。



3.26复查B超后给予拔除。


案例分析：


导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，作为血管内异物,会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成，导管相关性血栓好发于贵要静脉、头静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等上肢静脉。一旦发生血栓，在急性期如未能及时诊断和处理，血栓发生脱落可导致肺栓塞或肺梗死。

导管相关性血栓典型表现：

1.血栓形成后大部分患者无明显症状；



2.有静脉炎的表现；



3.导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和指端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛；个别患者表现为胸痛、咳血、呼吸困难等严重肺动脉栓塞的症状；烦躁、顽固性低氧血症、胸痛、呼吸困难等。

诊断标准

顺行静脉造影是导管相关性血栓诊断的“金标准”，血管超声的准确性是静脉造影的90%。

该患者导管相关性血栓的发生原因

1.患者长期卧床、肥胖（BMI指数30.8）、高龄、感染、脑卒中，属于VIE极高危患者；



2.血管内膜损伤  完整血管内膜是防止血栓形成的前题,血管内膜的损伤是血栓形成最重要和最常见的原因，该患者长期输液及快速输入甘露醇等刺激性、高渗性液体损伤血管内膜，造成静脉炎；



3.血流瘀滞  置管侧肢体活动少，放置导管造成血流瘀滞；



4.血液高凝状态  患者高龄，长期卧床，肢体活动性下降致血流缓慢造成血液高凝状态；



5.护士对于中线导管管理知识缺乏。


案例分享


一、导管相关性血栓的预防措施

No.1  

全面了解患者病情，对容易发生血栓的患者应慎重，严格掌握适应证和禁忌证。



如有血栓病史则为置管相对禁忌证，高凝状态的患者应慎用；偏瘫患者应选择健侧置管，防止因血液黏稠度高、血流缓慢导致循环障碍形成血栓。

No.2  

穿刺方法的优化

提高穿刺一次成功率,避免多次穿刺及送管不顺利或粗暴送导丝、导管引起的血管内膜损伤。

No.3

正确维护

置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等；嘱患者置管肢体可正常活动，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体；每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围；正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管；在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发血栓。

No.4  

功能锻炼

肢体被动运动及良肢位摆放，清醒患者亦伴有肢体活动障碍，进行床边实施中线导管被动运动操，具体操作依次如下：



(1)手指屈曲挤压-腕泵运动(握拳)，由操作者一手握住患者腕关节，另一只手对患者的手指进行被动握拳及挤压动作，被动握拳加挤压为1次；



(2)腕关节运动，由操作者一手握住患者腕关节，另一只手做手掌被动的屈曲-背伸动作，屈曲加背伸为1次；



(3)肘关节运动：操作者一手固定患者肘关节，另一手托住腕关节，将患者手臂外旋至手心向上，进行屈肘-伸肘动作，屈肘加伸肘为1次；



(4)肩关节运动：操作者两手分别托住腕关节和肘关节，进行肩关节的内收-外展动作，注意外展角度不能超过90°，避免引起肩关节损伤，内收和外展为1次；上述成组动作，一组10次，每天做3～4组。



另运用枕头、体位垫等工具摆放良肢位，穿刺侧上肢用枕头抬高过于心脏水平，利于静脉回流，下肢屈膝约5°～lO°，胭窝避免受压，保证下肢静脉回流。

No.5  

健康教育

嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其应注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视。

二、导管相关性血栓的治疗和处理

No.1  

一般治疗

嘱患者卧床休息，患肢制动，抬高患肢，高于心脏20-30cm，利于血液回流。禁止在患肢按摩、热敷、量血压、静注药物等，以免栓子脱落。嘱患者穿宽松、质地柔软的内衣、注意保暖；适当做握拳动作，以促进静脉血液回流,减轻肢体肿胀；保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落造成肺栓塞而死亡。



观察记录患肢皮温、皮肤颜色、动脉搏动、臂围,以便于判断疗效。密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象。

No.2  

抗凝治疗

①肝素是临床中最常使用、最有效的抗凝药物。低分子肝素具有抗Ⅹa活性，可抑制体内外血栓及动静脉血栓的形成，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。



②华法林是一种间接作用的抗凝血药，能在肝脏内与维生素K竞争结合，灭活维生素K，抑制依赖维生素K的凝血因子的合成，从而产生抗凝作用。华法林为口服给药，胃肠吸收快，可用于导管相关性静脉血栓的治疗。



溶栓和抗凝治疗过程易导致继发性出血，在治疗过程中应注意患者皮肤黏膜有无出血、注射部位有无青紫或血肿、有无鼻出血、血尿、黑便、头痛及精神状态改变等。

No.3

导管溶栓

在超声引导下置入导管并做静脉造影，确定导管在静脉腔内的位置。根据患者情况、穿刺部位选择不同口径和长度的溶栓导管。经导管直接将溶栓药物灌注入血栓中，也可经导管抽吸部分血栓，再经导管注入溶栓药物。



中线导管在长期输液治疗中已得到广泛认可，但由其引起的并发症特别是导管相关性血栓不可忽视，在决定置管前，评估患者是否适合置管，重视置管后维护和护理干预，及时发现和处理置管侧上肢静脉血栓形成，做到早预防，早发现，早处理，最大限度减少导管相关性血栓的发生。