2016-10-10医学界急诊与重症频道胸痛的鉴别诊断，在这个精彩病例中再次得到完美呈现。
临下班时，收入一位病人...临下班时急诊送上来一个病人。接班医生有事还没到。又是胸痛的！78岁老年女性，因“胸痛2小时”入院，在急诊拉心电图没有看到明显ST-T改变，CK，CK-MB，肌钙蛋白均无明显异常，血常规提示WBC/N偏高，无发热。因为患者既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史，急诊考虑不排除急性冠脉综合征，遂收上了心内科，放入CCU（监护室）。急诊科的医生快速地跟我交班，估计下面还忙的焦头烂额。入室后量了血压140/90mmHg，心率103次/分，老太太一脸焦虑，脸上痛苦表情，一见到就不停抱怨胸口痛，细问，是剑突上下疼痛为主，无放射痛，不是很典型的那种心前区压榨样疼痛，这两个小时以来持续疼痛，闹腾得很，没有歇过。我不敢丝毫大意，务必首先排除或肯定急性冠脉综合征（主要是NSTEMI）的可能，快速拉了一个18导联心电图，但是仍然没有看到ST-T的明显压低或抬高，也没有T波倒置等改变，重新抽血查心肌酶、心肌损伤标志物、血常规、肝肾功能等，一般30分钟左右可有结果。鉴别诊断中的疑问大脑飞速转动。如果是STEMI（急性ST段抬高型心肌梗死）的话，我可能要把上级医生叫回来及时开通血管，但现在心电图没有相关表现，所以暂时不着急。如果是NSTEMI/UA（非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛）的话，可能目前予抗凝、双联抗血小板、β受体阻滞剂、AECI/ARB、调脂等治疗就可以了，而无需急诊手术，把握这个原则对于我（住院医师一枚）来说尤为重要。在急诊查的CK、CK-MB和肌钙蛋白无异常，可能是这些标志物仍未来得及升高，所以必须动态观察，及时复查，一刻也不能马虎。收入CCU的胸痛患者，不是急性冠脉综合征就是主动脉夹层或急性肺栓塞，这是我的先入为主。所以下一步我要在大脑上排除主动脉夹层，患者四肢血压对称，血压无明显升高，没有一侧肢体乏力或偏瘫等表现，暂时考虑主动脉夹层可能性不大。而肺栓塞，更不像，因为患者无长期卧床、恶性肿瘤、创伤手术史等高危因素，无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血表现，无所谓的“三联征”（呼吸困难、咯血、胸痛），虽然统计学数字仍未仅有20%的肺栓塞患者会有。双侧呼吸音对称，气管居中，心电监护上SpO2100%，所以很轻易排除张力性气胸可能。