某日门诊刚开始，推门进来了一对老夫妻。刚一落座，妻子便滔滔不绝地数 落起了丈夫的不是，丈夫垂头坐在一旁，一声不吭。那场景就像一个犯了错的孩 子在接受家长的训斥。
老先生今年 70 岁。曾经有 2 次脑中风史，治疗后经过康复锻炼都恢复如常。 在朋友及邻居的眼里，老先生一直是一个开朗乐观的人，平时与人相处也十分和 蔼可亲。半年前，老先生又一次中风。这一次治疗效果就不如前 2 次那么幸运了， 左侧肢体偏瘫，生活方面需要家人照顾。出院一月后，家人发觉老先生的脾气性 格都与以往有很大不同。以往的老好人变得易发脾气了，经常为了一点小事与老 伴争执不休，有时还会向老伴扔家什。情绪变得极不稳定，与家人或朋友聊天时， 有时突然大哭，问之有什么伤心事却答不上来，弄得大家见面彼此尴尬。印象最 深刻的是出院后三个月，原单位的老同事来家里探望，谈起单位里的一些趣事往 事，大家禁不住发笑，正当谈兴四起、其乐融融之时，突然老先生在一旁痛哭不 止，家人怎么劝都停不下来，足足哭了 20 多分钟，单位的同事以为是自己说了 一些不该说的话，不停地向老先生及家人道歉，最后单位里的同事带着一脸的抱 歉匆忙离开。这样的事情连续发生了好几次，导致原先一些关系较好的朋友、同 事都不敢再上门拜访。更让老太太哭笑不得的是，老先生睁眼说瞎话，刚吃过饭 称没有吃过，吵着向老太太要饭吃，吃多了又腹胀难受;子女每周回家探望二老， 隔日老伴与其谈论此事，老先生总是一脸盲然，经常问的一句话就是“他们来过 吗?”，并向老伴抱怨子女对自己不孝顺，老伴怎么解释都无用;有时对着老太 太说一些奇怪的话，“你是谁?你把我老伴找出来”，但一会儿又认得老伴。
听完老太太对老伴的一番数落之后，我的脑海中即刻跳跃出一个诊断名词 “血管性痴呆”。经过与老先生的一番交流，发现老先生的记忆方面确实有很大 缺损，内容涉及多方面，有语言功能、执行功能、计数、计算、即刻记忆、近期 记忆等多方面缺损，而记忆方面的神经心理测定也提示老先生存在明显的记忆功能障碍。
治疗建议
血管性痴呆，是指由于脑血管病变引起，以痴呆为主要临床表现的疾病，既 往称多发性梗死性痴呆，包括高血压性脑血管病。痴呆可发生于多次短暂性脑缺 血发作或连续的急性脑血管意外之后，个别人也可发生在一次严重中风后。梗塞 灶一般较小，但效应可累加。一般在晚年起病，包括多发脑梗塞性痴呆。由脑血 管病所致的痴呆叫血管性痴呆。临床上除了有脑影像学及神经系统体征的依据之 外，更多见的是记忆力损害，尤其是对新近发生的事情很难回忆。病人想不起来 上顿饭吃的什么，而对二三十年前的事却能较好地回忆;可以有二项或二项以上 认知领域内的功能损害，包括定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动 控制和实施功能等;再者是情绪极不稳定，容易激动和伤感，往往为一些微不足 道的小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形。随着病情的发展，病人记忆力愈来 愈差，连对往事的回忆也困难了。由于血管阻塞的程度可能时轻时重，病人的病 情也会随着波动，时而清醒时而糊涂，但病情发展的总趋势还是每况愈下，“糊 涂”的时候愈来愈多。
对于脑血管性痴呆有治疗作用的药物，不外乎是降低胆固醇、保护和扩张血 管、改善脑血液循环、改善脑细胞代谢等作用的药。除了药物治疗的同时，加强 对患者的心理支持、生活护理及功能训练对减缓疾病的发生发展至关重要。首先， 要提高家属对疾病的认识。一般家属对患者的躯体疾病比较重视，而在躯体疾病 的发生发展过程中忽略了与躯体疾病相关的精神状态。本案例中的家属对患者发 生脑卒中后出现的精神问题认识不够，患者脾气性格的改变和哭笑无常的现象只 当是患者患病期间的情绪不稳定来对待，未曾注意到该患者的记忆功能方面已有 了一定的缺损，而哭笑无常、易发脾气等情感脆弱的表现正是血管性痴呆的常见 表现。其次，要培养家属对痴呆患者看护的信心。痴呆患者在疾病的初期认知功 能和社会功能状态只是部分受损，有的根本不承认自己有病，他们会对周围人的 态度十分敏感，任何带有贬损其能力的言语都会让患者有很深的受挫感。此时， 对患者的理解、耐心解释及生活上的帮助是十分必要的。看护过程中要满足患者 的心理需求，痴呆患者中最常见的是缺乏信心和厌世心理。家属应像护理婴幼儿

一样, 给他们关爱, 尽量满足患者的心理需求, 使患者愉快地接受治疗和看护。 平时要加强语言沟通，被尊重是每个人的需要，在平时的看护过程中，要用通俗、 易懂、形象的语言向患者说明并帮助其完成每日的日常生活程序。同时可以向患 者提供一些环境支持，包括1将物体放在病人熟悉的固定地方, 减少病人的慌 乱;2提供单通道信息及正性信息;3不断观察病人独立行动的安全性, 阻止不 希望的行为;4调整病人的活动以符合其能力, 并使他们在最佳时刻活动。再者， 要加强康复训练。可以采取如下措施，1音乐治疗，采用感受性音乐治疗, 嘱其 多欣赏聆听旋律优美、节奏舒缓的轻音乐, 使病人感受快乐和关爱, 减少抑郁和 困惑;2行为矫正，用塑造、惩罚、激励及榜样等措施来矫正血管性痴呆病人的 各种不良行为,如吸烟、饮酒及高盐高脂饮食等;3文体活动康复训练，适度参 加力所能及的轻体力运动, 即有氧运动, 如慢跑、体操运动, 鼓励参加集体文娱 活动, 言语功能尚可的让其朗读书报或唱卡拉 OK;4生活基本技能训练，重点 训练其所欠缺的影响日常生活自理的活动, 如洗嗽、穿衣、饮食及排便等, 训练 以手把手督促的形式, 在医生指导下让照料者帮助病人练习数次, 并结合适当 的言语赞扬或实物奖励。
综上所述，对于脑卒中患者的康复治疗，不能仅停留于躯体状态的恢复，更 要警惕血管性痴呆的发生。若等病情进展到中、晚期，搞得整个家庭一团糟时， 才想到就医求助，已为时太晚。只有早期识别，早期治疗才能控制病情的进一步 恶化。