1.临床诊疗经过：

       患者陶某，30岁，2008年3月初诊，人流术后未避孕未孕4年，患者于2004年结婚，2004年5月计划外孕50天行人工流产术，术后避孕半年，2004年底准备生育未采取避孕措施，2006年12月在当地医院行子宫输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅，给予下腹部理疗、活血化淤中药灌肠，连续治疗3个月，此后试孕1年余仍不受孕。月经3-5天/26-28天，经量中等、无痛经。

       体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及；

       妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体正常大小、后位、活动欠佳，双附件区未及明显异常。月经来潮第2天查：基础内分泌：.FSH:6.3mIU/ml,LH:4.60mIU/ml,PRL:15.8ng/ml ,T:0.2nmol/l，E2:183.51pmol/l，抗精子抗体ASAb（-），抗子宫内膜抗体EMAb（-）。男方精液常规正常。经后4天复查子宫输卵管造影提示:宫腔形态呈三角形，内壁毛糙，双输卵管全程显影，造影剂积聚。

       告知患者不孕原因为输卵管因素，建议其行宫腹腔镜联合治疗或直接行IVF-ET。患者选择手术治疗，于造影术后第二个月经后3天入院行宫腹腔镜联合手术治疗，术中见盆腔广泛粘连、双侧输卵管峡部及壶腹部略增粗、伞端闭锁膨大，行伞端粘连分离、造口术。术中美兰通染试验提示双侧输卵管通畅。宫腔镜检查见：宫腔形态正常，宫底部侧壁见多个息肉，行诊刮术。住院6天出院。嘱出院后第2个月开始试孕。2008年9月3日再次就诊，诉停经50天，轻度恶心，查尿HCG阳性，阴道B超检查提示宫内早孕、单胎、胎心博动好。嘱定期产前检查，2009年7月13日足月顺产1男婴，体重3550克，外观发育正常。

2.讨论 

       最新的资料表明，不孕症相关的主要病因调查结果为：输卵管和盆腔疾病，占41．4％，目前缺乏有效治疗慢性盆腔炎的方法，多采用物理疗法、中药治疗；慢性盆腔炎形成输卵管积水导致不孕或形成输卵管卵巢囊肿的患者需要手术治疗。

       经腹或腹腔镜下手术治疗的适应症：①年龄一般小于35岁，输卵管积水、阻塞或粘连。因年龄与卵巢功能密切相关，随着年龄的增长，使受孕机会下降。如果输卵管成形术后，还要观察12个月以评估手术效果，可能会贻误受孕时机。②输卵管轻度粘连分离；③输卵管壶腹部未破裂宫外孕，因保守性手术有20%左右绒毛残留的风险，且有再出血的可能性，所以一般行输卵管部分切除术；④输卵管结扎术后再通。⑤输卵管积水切除术一般适应于较大的积水，因慢性炎症造成的输卵管积水为炎性渗出液成分，含大量的炎性因子和细菌，如果逆流至宫腔，可造成子宫内环境的恶化，阻碍胚胎着床。切除时应尽量保留卵巢的血液供应，防止卵巢的功能因此下降。

       不适宜手术的情况：①输卵管、盆腔结核；②输卵管积水直径＞3cm，就没有输卵管成形或造口的指证了；③输卵管全段完全梗阻等。

       手术后的妊娠率取决于：①保留输卵管的长度＞4cm；②保留输卵管伞部的拾卵作用；③手术创伤尽可能小；④术中手术显微镜的使用。