青光眼的治疗方法有哪些?
2018年08月04日 【健康号】 孔祥梅

因为一旦视神经受损伤是无法修复的,因此青光眼治疗的目的是为了防止或减慢进一步的视野损伤,而不是改善视力。目前青光眼的治疗以降低眼压为主,可采用的方法有:药物、激光、手术。下面我们分别介绍一下。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院青光眼与视神经疾病学科孔祥梅

l  青光眼的药物治疗

目前,治疗青光眼的药物分为六大类:

一、缩瞳剂:匹鲁卡品或称毛果芸香碱,1%2%浓度,它通过收缩睫状肌,牵拉巩膜突,使小梁网拉开,房水外流增加而降低眼压。但该药可引起瞳孔痉挛、虹膜后粘连、加重白内障等,影响对青光眼眼底的观察。

二、β肾上腺素能受体阻滞剂:有0.5%噻吗洛尔(又称噻吗心安)、0.5%左布诺洛尔(商品名:贝他根)、2%卡替洛尔(商品名:美开朗)、0.25%倍他洛尔(商品名:贝特舒)等,是通过抑制睫状突上皮环腺苷酸的生成使房水产生减少,来降低眼压。但该类药物有心肺功能等显著的影响,可以使心跳减慢、血压下降、支气管痉挛、哮喘发作、疲乏、嗜睡等。心率偏慢、有心脏传导阻滞达级以上者、哮喘者均不能使用该类药物。

三、α肾上腺素能受体激动剂:0.2%酒石酸溴莫尼定(商品名:阿法根),它可同时减少房水产生和增加葡萄膜-巩膜通道房水的流出而降低眼压,此外还有潜在的神经保护作用。其副作用常见有口鼻粘膜干燥、疲劳、乏力、嗜睡等,局部可有、眼干、烧灼感、结膜苍白等。

四、前列腺素类药物:0.005%拉坦前列素(商品名:适利达)、0.004%曲伏前列素(商品名:苏为坦)、0.03%贝美前列素(商品名:卢美根),是通过增加葡萄膜-巩膜通道房水外流来降低眼压。降眼压幅度较大,达20%-40%,且几乎无全身副作用,但局部可导致眶周皮肤和虹膜色素增加、睫毛增长变黑等。

五、碳酸酐酶抑制剂:有口服的乙酰唑胺、醋甲唑胺(商品名:尼目克司)片剂,局部滴用的1%布林佐胺(商品名:派立明)眼药水,它是直接抑制睫状上皮细胞的碳酸酐酶来减少房水产生的。口服药常见的副作用包括口周及四肢麻木、缺乏食欲、困倦、烦渴、无力、尿频等,长期应用还会引起低血钾、尿路结石;局部眼药水主要引起味觉异常、口苦感、视物模糊、眼部烧灼感、眼部充血、分泌物增多等。需注意的是,对磺胺药物过敏者禁用此类药。

六、高渗剂:20%甘露醇注射液50%甘油盐水、20%异山梨醇酯液等,前者静脉快速滴注,后两者口服,它们是通过短时间内提高血浆渗透压,使眼组织尤其是玻璃体中的水分进入血液,减少眼内物的容积来迅速降低眼压的。但都不能长期应用。

l  青光眼的激光治疗

激光由于具有热效应、光化学效应和电磁效应,能使组织凝固、汽化和穿孔。它的特点是效果确切、组织损伤小、术后反应轻、并发症少,目前治疗青光眼的激光方式有以下几种:

一、Nd:YAG激光虹膜切开术:主要治疗处于临床前期或缓解期的急性闭角型青光眼、早期无视神经损害及视野改变的慢性闭角型青光眼、继发性瞳孔阻滞型闭角型青光眼、另一眼有恶性青光眼史不宜手术的等等。通过激光在周边虹膜上打孔,使前后房水交通,解除瞳孔阻滞,避免青光眼的急性大发作。

二、氩激光或半导体激光周边虹膜成形术:适用于房角部分开放的虹膜膨隆型闭角型青光眼。

三、选择性激光小梁成形术(SLT):主要治疗原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、色素性青光眼、无晶体眼和人工晶体眼开角型青光眼。激光光凝引起局部炎症反应,促使吞噬细胞吞噬小梁网周围的组织,从而房水流出增加,降低眼压。

四、经巩膜连续波长Nd:YAG激光或二极管睫状体光凝术等:主要治疗各种难治性青光眼,如新生血管性青光眼等。利用激光破坏部分睫状体上皮细胞,使其不能产生房水,从而降低眼压。

l  青光眼的手术治疗

抗青光眼的手术方式有多种,一般有三大类:

一、眼内引流:主要是指虹膜周边切除术,它在前后房之间的周边虹膜上造成一个通道,缓解瞳孔阻滞造成的后房压力增高和前房角阻塞,降低眼压。适用于房角开放大于1/2的原发性闭角型青光眼临床前期和缓解期,以及早期慢性闭角型青光眼。

二、眼外引流:通常称为“滤过性手术”,是抗青光眼手术中最常用的方式,包括:小梁切除术、巩膜灼滤术、非穿透性小梁手术等,通过手术形成的新通道将房水引流至结膜下形成“滤过泡”,再经周围组织将房水吸收,即将眼内的房水引流至眼外,降低眼压。这类手术适用于药物治疗无效的开角型青光眼、房角关闭大于1/2的闭角型青光眼、大多数继发性青光眼以及晚期先天性青光眼。

还有一种在眼睛上植入一根带阀门的管子引流房水的手术方式,称为减压阀植入术,它是通过一端插入前房的管子将房水引流至穹隆部的结膜下,来降低眼压。这通常用于视功能较差的一些难治性青光眼,如:新生血管性青光眼、无晶体或人工晶体青光眼等。

三、破坏性手术:指睫状体冷凝术,它与睫状体光凝术一样,是利用物理治疗的手段破坏部分睫状体上皮细胞,使房水生成减少来降低眼压。这类手术并发症较多,且手术效果预测性较差,一般用于已经无光感的绝对期青光眼和多次其它抗青光眼术后失败眼压仍然很高者,是为解决眼压高带来的疼痛,对视功能没有改善作用。

此外,在年龄偏小的先天性青光眼患者,可选择小梁切开术或前房角切开术。

 

尽管治疗方法有多种,但针对不同的青光眼类型治疗方案的选择有所不同。对于闭角型青光眼,应以手术治疗为主,一旦确诊应尽早手术,早期患者可施行虹膜周边切除术,多数可达到治愈。但较晚期的患者,通常需要行眼外引流手术(最常用为小梁切除术)。但在手术前应使用药物尽量将眼压降到正常水平。对于开角型青光眼患者,一旦明确诊断就应该治疗,可先用药物或激光治疗。当视野或视神经的损害加重时,应考虑手术治疗。对于未明确为青光眼的病例,当眼压超过30毫米汞柱时,因为其患青光眼的可能性非常高,不必等到视野或视神经的损害出现就可以开始治疗。婴幼儿一旦确诊为先天性青光眼,首选手术治疗,药物只能作为手术前准备。

      治疗的主要目的是通过降低眼压来防止视神经的损害,对不同的患者而言,要求眼压下降到多少是不同的,一般需将眼压稳定地控制在1520毫米汞柱之间,有些更严重的青光眼患者,可能要求眼压水平更低,以阻止进一步的损害。即使对同一患者,希望达到的眼压即“目标眼压”也不是一成不变的,在不同的病程时对眼压的要求也有所不同。因为治疗方案需要根据病情变化及时调整,所有患者必须定期随访。此外,青光眼手术后也同样需要定期随访检查,一是观察控制眼压的效果,二是观察有无手术并发症的出现。即使是目前手术成功的患眼,随着时间的推移和身体状况的变化,有时也会发生眼压又失去控制、视神经损害加重等病情进展,因而每一个青光眼患者无论是药物还是手术治疗,都要遵照医生的嘱咐和要求定期随访检查。

 

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