患者是65岁的男性，诊断为“左肾多发肿瘤，右肾萎缩，右肾切开取石术后”（分期T1bN0M0，RENAL：11P）。CTA示：左肾多发肿瘤（图一）。患者既往有高血压和冠心病置入支架病史，2012年冠脉支架置入术，在用双抗（阿司匹林+波立维）治疗，且2003年行右肾切开取石术。波立维停用7天，阿司匹林停用5天，同时入院行低分子肝素桥接5天，术前18小时停用。术前肾图+肾小球滤过率显像（GFR）： 左侧 45.1，右侧 12.3ml/min。

患者行保留肾单位手术，手术顺利，顺利切除所有病灶。术中冷缺血28分钟，出血 50ml。术后无明显血尿，术前血红蛋白128 g/L，术后第一天 114 g/L；术后24小时使用低分子肝素抗凝。术前Scr 109umol/L，术后一周Scr 135umol/L。术后第一天尿量580ml，术后第二天尿量2400ml。术后病理：肿瘤1，ccRCC II级，4.6*4.1cm，肿瘤2，ccRCC I级，1.5*1cm，肿瘤切缘均阴性。图二为切除肿瘤标本

图一

图二

体会：患者为功能性独肾，即对侧肾基本无功能，因此从患者术后生活质量方面考虑，最好行保留肾单位手术，而患者患侧的两枚肿瘤均为完全内生性，位于肾门部，与血管联系密切，难度系数RENAL评分11P，故手术难度极大；并且患者有冠心病支架植入史，双抗治疗增加了围手术期的出血或血栓风险。我中心采用的球冠状肾部分切除术，术中仔细解剖、分离，对于完全内生性肾肿瘤保肾手术是非常有效的办法，达到了完整切除肿瘤并最大程度保留患者肾功能的目的。肿瘤的彻底切除、肾功能的保护、减少术中及术后并发症是手术的关键所在。精准的术前评估、准确的术中定位，合适的肾功能保护，和围手术期合适的抗凝治疗措施，是确该保患者围术期安全的重要保障。肾部分切除手术由于保留了更多的肾单位，远期发生慢性肾功能不全及心血管疾病概率降低，因此局限性肾癌只要技术上可行，应首选肾部分切除术。而能为功能性独肾完全内生型肾门部多发肿瘤且基础条件较差的患者提供肾部分切除手术及良好的围手术期管理，不仅达到了完整切除肿瘤的目的，并最大程度保留患者肾脏功能，避免了围手术期出血或血栓事件，为该患者提供了最优的选择。