疾病介绍

颅脑创伤后脑积水是颅脑创伤后 常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障 碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚

疾病知识 

症状

①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性颅脑创伤后脑积水的主要表现。亚急性和慢性的高压性颅脑创伤后脑积水者，可出现视神经乳头水肿或（和）视力减退； ②正常压力颅脑创伤后脑积水者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现； ③颅脑创伤后脑积水患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因颅脑创伤后脑积水逐渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。

病因

与颅脑创伤后脑积水发生的可能相关因素主要包括：  ①蛛网膜下腔出血和脑室内出血：多数学者认为脑室内出血会影响脑室内的脑脊液循环通路，蛛网膜下腔出血则会导致蛛网膜下腔粘连和蛛网膜颗粒的纤维化，二者是颅脑创伤后脑积水发生的主要危险因素；     ②原发伤情：颅脑创伤患者伤情越重、术前昏迷时间越长、术前颅内压高者，颅脑创伤后脑积水的发生率高；     ③年龄：颅脑创伤后脑积水可发生于任何年龄的伤者，高龄存活者中颅脑创伤后脑积水的发生率高；     ④颅内感染：颅内感染是加重蛛网膜下腔粘连的主要因素之一，脑室炎更是颅脑创伤后脑积水需要干预的高危险因素；     ⑤去骨瓣减压术和术后大脑半球间硬脑膜下积液：有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线（＜25mm），是颅脑创伤后脑积水发生的独立危险因素；而术后大脑半球间硬脑膜下积液者，随后发生脑室内脑积水的风险增加。     其他因素：颅底骨折是颅脑创伤后脑积水发生的危险因素之一，可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关。

检查

1、头颅CT扫描和MRI检查是临床筛查颅脑创伤后脑积水最常用的影像学诊断方法。①典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大； ②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT扫描上）或高信号（MRI的T2加权成像上）的脑脊液渗出表现；而大脑凸面脑沟变窄。③补充检查：有条件的单位应该采用MRI脑脊液动态学的评估，有助于诊断的确立。

2、腰穿检查：该检查虽不能确定颅脑创伤后脑积水是否存在，但有助于完善诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为颅脑创伤后脑积水诊治中的常规检查项目，其目的： ①测定压力：确认颅脑创伤后脑积水为高压性还是正常压力性； ②脑脊液检查：留取一定量的脑脊液标本进行相关检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证； ③脑脊液引流效果测试：有助于颅脑创伤后脑积水和单纯脑室代偿性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选；通常采用每次腰穿释放30ml脑脊液的方法，比较释放前后神经功能状态。 

诊断

一诊断：

1.病史：有明确的颅脑创伤病史；

2.临床表现： ①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性 颅脑创伤后脑积水的主要表现。亚急性和慢性的高压性 颅脑创伤后脑积水者，可出现视神经乳头水肿或（和）视力减退； ②正常压力 颅脑创伤后脑积水者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现； ③TBI患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因颅脑创伤后脑积水逐渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。 

3.影像学表现：脑室系统进展性扩大，是诊断脑积水的必备条件，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大；部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT扫描上）或高信号（MRI的T2加权成像上）的脑脊液渗出表现，为诊断 颅脑创伤后脑积水的辅助征象；而大脑凸面脑沟变窄，也是诊断正常压力性PTH的辅助征象之一。有条件的单位应该采用MRI脑脊液动态学的评估，有助于诊断的确立。

4、腰穿检查

二、鉴别诊断：脑萎缩是TBI后的常见现象，可有类似于 颅脑创伤后脑积水的临床表现和脑室系统代偿性扩大，需要与 颅脑创伤后脑积水鉴别。脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室周围渗出性低密度表现。 而单纯硬脑膜下积液者，则需要和低密度的慢性硬脑膜下血肿鉴别，前者在MRI的T1和T2加权成像上，分别为低信号和高信号，而后者则均为高信号。

治疗

1．临时性治疗方法： ①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂； ②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术等方法，释放一定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的。

2．永久性治疗方法： ①脑脊液体腔分流术：目前仍然是 颅脑创伤后脑积水治疗的主要方式。其中以侧脑室-腹腔分流术占第一位；侧脑室-心房分流术虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的选择。部分交通性 颅脑创伤后脑积水者，可采用腰池-腹腔分流术； ②脑脊液颅内转流术：以内镜下第三脑室造瘘术最为常用，其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。 

预后

早期明确诊断积极规范化治疗多数患者预后良好；延误治疗或者有严重并发症如癫痫、颅内出血、硬膜下出血、颅内感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染、分流管堵塞等的患者预后较差。

预防

基于颅脑创伤后脑积水的发生机理和相关因素的前提，预防措施应该着重在于减少和降低危险因素方面： 避免过度脱水和利尿；及时解除脑室系统梗阻的因素（如颅内出血、脑水肿和脑梗死等）；术中尽可能将术野的出血清除和冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成的粘连和堵塞CSF回流通路；术中强调无菌操作和尽可能采用硬脑膜的减张缝合，避免术后切口CSF漏和颅内感染，以减少炎性粘连引起的机械性堵塞而导致颅脑创伤后脑积水。