乳腺分叶状肿瘤是纤维上皮性肿瘤，根据其组织学特点可分为良性、交界性和恶性3类 。

病因

     目前该病的病因尚不清楚。除种族、年龄和地域等因素外， 可能还与卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关。乳腺分叶状肿瘤可起始发生或由纤维腺瘤演变而来，因为少数病例已证实在分叶状肿瘤的邻近先前存在纤维腺瘤, 甚至可能原本就是纤维腺瘤。广东省妇幼保健院乳腺病防治中心朱彩霞

临床特征

     1.发病率：分叶状肿瘤是乳房肿块中不常见的肿瘤，在女性乳腺肿块中占0.3～0.5%。

     2.发病年龄：发病年龄大多位于 35～55 岁,平均年龄为40岁，它诊断的平均年龄比纤维腺大10岁或更多，分叶状肿瘤的发病年龄分布较广，可发生在 10 岁的青少年和 90 多岁老年女性，但总的来说，分叶状肿瘤很少见于青春期女孩。

     3.发病部位：约 2/ 3 的分叶状肿瘤发生在右侧乳房 ,其中大多位于外上象限.

     4.临床表现：主要表现为可触及的无痛性、单发肿块，偶尔伴有疼痛，肿块平均大小为4～5cm，60%以上患者>10 cm。许多患者的肿块持续生长，也有些患者肿块长期稳定，短期内肿块迅速增大。青春期女性因肿瘤自发性梗死，可出现血性乳头溢液。大的肿瘤>10 cm，可造成皮肤紧绷伴浅表静脉曲张，但溃疡罕见，乳头回缩少见，肿块一般不侵犯胸肌和皮肤，活动度好。分叶状肿瘤腋窝淋巴结转移少见，少于5%。

      5.乳腺高频超声检查：无创伤，可当作为首选检查，它的超声表现为高回声有包膜肿块，也可包含散在囊性区域。超声检查的特异性征象能对术前诊断可提供帮助，对治疗方案的选择也有重要意义，但超声检查不能区分良性、交界性和恶性分叶状肿瘤。

     6.乳腺高频X线 

    分叶状肿瘤的X线表现缺乏特异性，显示为圆形、类圆形或分叶状实性高密度肿块影，边缘多清晰，光整，密度均匀，血运增多，少数伴有微小的钙化。肿块通常较大,可见由于膨胀性生长对周围乳腺间质压迫而形成的低密度晕征。肿块较小时与纤维腺瘤难以区分。部分肿块可边界不清，但无周边腺体结构紊乱、扭曲和邻近皮肤增厚等恶性征象，即使是位于乳晕后的病变，皮下脂肪间隙仍然清晰可见，也不会引起乳头乳晕回缩、内陷。肿块内钙化不多见，多为粗大的良性钙化，腋下淋巴结一般无明显肿大。目前，多数学者认为乳腺分叶状肿瘤的良恶性与肿块大小、分叶程度及有无钙化无显著关系。总之，对中年妇女出现的边界清晰的较大分叶状肿块且短期迅速增大; X线表现肿块为圆形或分叶状高密度影,周边有晕征,血晕增多,但无明显恶性征象表现，要考虑到分叶状肿瘤的可能。

       7.MRI

分叶状肿瘤在 T1 加权上 ,肿瘤密度低于或等于正常组织;而在 T2 加权上 ,肿瘤影大于一般正常组织。不规则的囊壁以及低的弥散信号分别对应组织中出血梗塞和坏死及基质细胞高度增生。一些医生表示采用对比增强的 MRI能增加区分肿瘤良恶性的敏感程度。在时间信号曲线上 ,如 1 min 内即出现信号加强则更可能为恶性分叶状肉瘤。目前MRI诊断乳腺分叶状肿瘤的价值还有待研究。

        8.病理

细针穿刺由于组织量比较少 ,难以鉴别分分叶状肿瘤和纤维腺瘤 ,并有较高的假阴性和假阳性( > 30 %) ,所以建议多点针吸并结合免疫组化的分析方法。即便如此 ,许多临床医生仍认为 FNA 的结果不可靠 ,其结果与临床最终石蜡结果符合率仅为 50. 6 %。

      冰冻病理检查的虽然确诊率较高，达到77.8％，明显高于影像学检查及细胞学检查，但术中冰冻切片较难区分分叶状肿瘤和纤维腺瘤 ,同时恶性分叶状肿瘤成分可能误诊为未分化癌 ,从而导致不必要的过度治疗 ,所以冰冻切片诊断意义不大。

       空芯针穿刺是目前术前诊断乳腺分叶状肿瘤最有价值检查方法，空芯针穿刺可以获得较多组织，有学者报道空芯针活检对诊断分叶状肿瘤阳性预测率为83％，确诊率明显高于术中冰冻病理检查，有助于提高术前诊断率。因此，对于临床上怀疑分叶状肿瘤时，应首选空芯针穿刺活检，根据诊断来决定手术方式，而没有必要行切除手术进行冰冻病理检查，可有效减少再次手术及过度治疗的机会。

乳腺良性、交界性和恶性分叶状肿瘤的区别

组织学特点

良性

交界性

恶性

生长方式

膨胀性生长

肿瘤膨胀性生长或部分侵润性生长

浸润性生长

间质细胞的异型性

轻度

显著

显著

有丝分裂活性

0～4个/10HPF

5～9个/10HPF

≥10个/10HPF

出血坏死

无

小片

大片

间质的过度生长

明显增生，排列稀疏

过度生长

显著过度生长

肿瘤的边界

局限性边界

局限性或浸润性边界

浸润性边界

诊断

      术前诊断比较困难，常易误诊为纤维腺瘤，确诊需要病理学检查。 其生物学行为难以猜测，如肿块较大，或原有肿块忽然长大，或行乳腺纤维腺瘤切除术后复发，尤其是多次复发要考虑该病的可能；乳腺癌诊断有效的方法也同样用于乳腺分叶状肿瘤，包括细针穿刺(FNA) 、空心针活检 (CNB) 、  B超、钼靶和乳腺 MRI等。其中临床体格检查，影像学检查及细针抽吸细胞学检查没有确诊意义，空芯针穿刺是目前术前诊断乳腺分叶状肿瘤最有价值检查方法，同一肿块的不同切片甚至同一切片的不同区域变异很大，检查应该多部位取材，多切片，以免漏诊。

治疗

      乳腺分叶状肿瘤是潜在恶性肿瘤，处理原则与纤维腺瘤不同。手术切缘是分叶状肿瘤局部复发的最佳预后指标。

       1.手术治疗：乳腺分叶状肿瘤以手术治疗为主。肿瘤是否复发及转移与保留乳房的肿物扩大切除术或乳房切除术等手术方式的选择没有相关性，而肿瘤复发的主要原因是首次手术切除时切缘未达到阴性。

     1）肿瘤相对较小 ,能有足够的切缘 , 肿瘤的扩大切除是乳腺分叶状肿瘤的首选手术方式，手术切除的范围应包括距乳腺肿瘤1～2cm以外的正常乳腺组织；如术中冰冻提示切缘阳性 ,可再次切除。由于处理方法及临床预后的不同，要求在手术前最好能作出明确诊断，以便能进行适当的手术治疗，这样可以有效避免切除不完全或治疗过度。 

    2）单纯肿块切除：如果紧贴着肿块切除（无切缘）或切缘仅有几毫米，有近 1/ 5 会复发，这一比例在交界性和恶性分叶状肿瘤中较高，而良性分叶状肿瘤中较低，如果良性分叶状肿瘤再切除困难或使乳房变形，也可考虑采取“等待并观察”的策略，不行手术再次切除。

    3）如良性病变经局部切除后复发或反复复发者，应按恶性处理。

    4）分叶状肿瘤复发后必须行大范围的再次切除，有时需要全乳切除。

2.其他治疗

      放射治疗和全身治疗还没有得到证实，但必须被考虑。原发分叶状肿瘤的初始治疗不需要放疗，但对于肿块切除或乳腺切除术后局部复发的患者还应在二次手术切除后行胸壁辅助放疗，因为侵犯性较强的病变二次或三次局部复发可能是破坏性的。

      全身辅助治疗的使用疗效目前尚不清楚。当对转移性分叶状肿瘤采用全身辅助治疗时，应对遵循肉瘤的治疗原则，而不是乳腺肿瘤的治疗原则。

随访

      分叶状肿瘤切除术后5年内每年行2次乳腺查体和影像学检查，5年后每年1次。影像学检查一般采用超声检查，超声容易发现肿瘤残腔位置肿瘤的复发。如果乳腺腺体致密且丰富，超声检查可能发现不了的肿块，则需要乳腺MR检查，MR检查应在术后1年内进行，如果肿块生长较快或疑为恶性，MR检查和手术时间的间隔更要缩短。