谈到瓣膜性心脏病的微创治疗，首先必须向广大的病友澄清“微创”的 概念。目前流行的观点认为，心脏瓣膜病的治疗从传统的体外循环下胸骨正中切口手术（1.0）时代以及近期的微创小切口（2.0）时代，目前已经进入了导管介入治疗暨心脏瓣膜病治疗的3.0 时代。传统的胸骨正中切口（图一），是心脏瓣膜手术的标准径路，直至今日仍被广泛应用且仍然是治疗的金标准。但其必须使用体外循环、心脏停跳，增加了手术风险。并不适用于很多外科高风险的患者。在2.0 时代（图二），通过避免劈开胸骨或者部分劈开胸骨的手术径路，以达到减小创伤，切口美观、降低医疗费用的的目的，在中国大陆方兴未艾的机器人手术既是这方面的代表。与此同时，这种术式也有其明显的局限性，首先小切口导致手术术野和操作空间的限制，器械操作的难度加大，外科医生的学习曲线拉长，体外循环时间延长，很难做到像传统外科手术那样完全彻底地解除病变，如瓣膜修复转为瓣膜置换，或者修复只能使用简化的技术；放弃对合并的房颤进行消融治疗等等，这种治疗原则的“打 折扣”最终导致治疗的长期结果逊于传统的正中切口手术。其次其只是切口 路径的改变，切口的微创仍然不能避免体外循环和心脏停跳，即外面的切口小，里面的损伤减少得不多，对外科风险的降低程度有限，最新的荟萃分析研究揭示其并未体现出临床疗效的优势。由于其必然牺牲一定的安全性，对于手术风险较高的患者，所谓的小切口手术可能反而不合适，并不能解决临床棘手的高龄高风险患者的问题。到了3.0 的时代（图三），经导管心脏病瓣膜治疗摒弃了外科手术无法避免的体外循环和心脏停跳带来的创伤，可视为真正的微创或者说极微创，其代表就是现在方兴未艾的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经股静脉路径使用MitraClip 系统的经皮二尖瓣修复术。TAVR 既可以经心尖路径，也可以经股动脉路径，外科医生或者是介入科医生都可以是术者，强调不同学科医生组成的心脏团队的合作。进入导管治疗的时代，内外科医生的工作界限逐渐模糊，取而代之的是具有多重知识与技能的复合技术医生或者是团队，比如外科医生现在也更多地主刀导管治疗的手术，这种趋势在瓣膜病微创治疗领域尤为明显。中国医学科学院阜外医院成人外科中心谢涌泉

1. 二尖瓣狭窄的病因有哪些？

二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型，其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放，致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。

2. 二尖瓣狭窄有哪些表现？

  二尖瓣狭窄的症状有：①呼吸困难，是由肺静脉高压、肺淤血引起。早期多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随着病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。②咯血是长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。③咳嗽、声嘶是由于左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。④体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。二尖瓣狭窄患者比较特异的临床体征是二尖瓣面容。

3. 二尖瓣狭窄的手术适应征？

大部分血流动力学明显异常（瓣口面积1.0～1.5cm2），或左心房明显增大的二尖瓣狭窄患者，存在诱发房颤、心房血栓脱落及瓣环瓣叶钙化纤维化加重等潜在风险，即使没有症状也应考虑介入或外科手术治疗。

4. 二尖瓣狭窄如何治疗？

二尖瓣狭窄一般采用介入或手术治疗，包括二尖瓣闭式扩张术、经皮二尖瓣球囊扩张术、直视下二尖瓣成形术、二尖瓣置换术等。其中，二尖瓣闭式扩张术是上世纪50 年代 开始采用，该方法近年来已很少采用。经皮二尖瓣球囊扩张术采用介入导管技术，无需开胸，其二尖瓣扩张机理和疗效与二尖瓣闭式扩张术相当。部分患者二尖瓣狭窄不严重，可在体外循环直视下准确且较为彻底地切开粘连的瓣膜及部分腱索、乳头肌组织，其中、远期手术效果良好。二尖瓣病变严重到一定程度，则只能采用瓣膜置换术，切除病变瓣膜组织，置入相应型号的机械瓣或生物瓣，目前该方法是治疗二尖瓣狭窄最为常用的方法。

5. 二尖瓣狭窄微创治疗有哪些新的方法？

经典的经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）或称成形术已经有将近20 年的历史，其引导方法一直没有改进，必须是在放射线引导下完成的。不管怎样，放射性照射对人体的损害难以避免。阜外医院潘湘斌教授团队使用中国原创的超声引导经皮介入治疗技术，率先在国际上完成了超声引导下的二尖瓣球囊扩张术，实现了不开刀、无放射线、不使用造影剂的二尖瓣微创治疗新方法。超声引导下的二尖瓣球囊扩张术，相比传统的放射引导下PBMV，除了无放射损伤的优点外，超声对心脏结构的实时显示的优势，使得房间隔穿刺这一关键步骤更为精确和安全。在超声下实时监控扩张的效果，可以有效地避免瓣膜的过度扩张导致明显的关闭不全这一并发症，对远期结果的改善有重要的意义。这种技术的推广，意味着无射线损伤的介入治疗时代的到来。

除了PBMV，经导管二尖瓣置换（TMVR）也开始应用于二尖瓣狭窄的介入治疗。国外已经有将原用于经皮主动脉瓣置换术（TAVR）的介入瓣膜放置于二尖瓣位的成功案例，而且全世界包括中国正在积极研发专用于二尖瓣位植入的介入瓣膜系统。由于二尖瓣不同于主动脉瓣的解剖特点，瓣环为马鞍形，随心动周期而改变形状；其不仅有瓣叶组织，而且还有腱索、乳头肌等瓣下组织的存在，同时瓣膜植入还需要考虑潜在的左室流出道梗阻的风险，使得TMVR 具有更高的技术难度。况且本身人工瓣膜在二尖瓣位承受左室收缩期的压力，远高于主动脉瓣位的舒张期压力，其寿命逊于主动脉瓣位的人工瓣膜。以上种种特点决定了TMVR 并非简单的在二尖瓣位的TAVR。目前在研的TMVR 系统有经股静脉和经心尖两种路径，均处于临床试验的前期阶段，前景不明。不管怎样，二尖瓣的介入治疗已经成为了瓣膜介入治疗的新热点，随着影像学和材料科学的进步，种种困难必将被人类的智慧所克服。

图一

传统外科手术：正中开胸，需体外循环支持，术中心脏停跳。

图二

腔镜下小切口或机器人（达芬奇）手术：胸壁打孔，但仍需体外循环支持和心脏停跳。

图三

微创介入治疗：经心尖小切口或股动脉穿刺，X 线或超声引导，无需体外循环支持，术中心脏不停跳。

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