肝癌治疗总结
2018年09月12日 【健康号】 程琤

诚意满满

目前我国原发性肝癌的发病率排在恶性肿瘤第四位,死亡率居第三位,严重威胁我国人民的生命和健康,乙肝-肝硬化-肝癌三部曲是我国肝癌发病的“特色”。研究显示,如果没有得到适当治疗,20%~30%的慢性乙肝会进展为肝硬化和(或)肝癌,在全球的肝硬化和肝癌患者中,因乙肝引起约为60%和80%。 

中国是乙肝大国,也是肝癌大国,肝癌的治疗虽然近些年取得了较大的进步,但整体情况不容乐观。肝癌治疗领域的特点是多方法、多学科共存。因此,肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式,从而避免单科治疗的局限性。

目前原发性肝癌的治疗手段主要包括手术、介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗等。

肝切除术

肝癌切除适应证

1. 肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。

2. 在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。相关研究结果显示,肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌患者可能从手术获益,若肿瘤数目>3枚,即使已手术切除,在多数情况下其疗效也并不优于经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)等非手术治疗方式。 

3. 对于其他IIb期和IIIa期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除:

  • 肿瘤数目>3枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者;

  • 可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;

  • 合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓;

  • 合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;

  • 伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放疗;

  • 周围脏器受侵犯,但可一并切除者。

肝癌根治性切除标准

术中判断标准:

  • 肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;

  • 无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;

  • 肝脏切缘距肿瘤边界>1.0cm;如切缘<1.0cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。

术后判断标准:

  • 术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中2项)检查未发现肿瘤病灶;

  • 如术前甲胎蛋白(AFP)升高,则要求术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别患者AFP降至正常的时间超过2个月)。

术前治疗

  • 术前TACE可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;

  • 经门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除;

  • 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS),适合于预期残余肝脏体积不足30%~40%标准肝体积的患者。

术后治疗(转移复发防治)

肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%,一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等,延长患者生存期。

肝移植术

肝癌肝移植适应证

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌患者。但目前临床数据显示肝移植并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。

肝癌肝移植术后复发预防

肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率。肝癌肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发,提高生存率;但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。

局部消融术

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌患者大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分患者已达中晚期,能获得手术切除机会的患者约20%~30%。

近年来广泛应用的消融手段主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)等。

局部消融治疗适应证

  • 单个肿瘤直径≤5.0cm;或肿瘤结节不超过3枚、最大肿瘤直径≤3.0cm;

  • 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;

  • 肝功能分级为Child—Pugh A或B级的肝癌患者,可获得根治性的治疗效果;

  •  对于不能手术切除的直径3.0~7.0cm的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合TACE。

常见消融方法

  • RFA:是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式,其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、费用相对较低,特别适用于高龄患者。对于直径≤3.0cm肝癌患者,RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比,RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

  • MWA:是我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比,都无明显差异。其特点是消融效率高、避免RFA所存在的“热沉效应”。

  • PEI:适用于直径≤3.0cm肝癌的治疗,局部复发率高于RFA,但PEI对直径≤2.0cm的肝癌消融效果确切,远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全,特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,而热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤的情况下。

完全消融后应定期随访复查,通常情况下每隔2~3个月复查肿瘤标志物、彩色多普勒超声、MRI或CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。

对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。

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