原创 心房颤动(房颤):一文把控大局(1)!常见表现,诊治方法
2024年04月22日 【健康号】 程宽     阅读 1271

本文包括以下内容:
一、什么是心房颤动,与哪些因素有关。
二、房颤有哪些类型。
三、房颤有哪些危害或危害或表现。
四、房颤是怎么发现或查出来的,要做哪些检查。
五、房颤有哪些常见治疗方法。

一、 什么是心房颤动(房颤),与哪些因素有关。
房颤,是一种极为常见的心律失常,就是心脏失去了正常节奏和频率(窦性心律),心跳变得紊乱、不规则的一种状态。房颤的发生,机制极其复杂,与多种因素有关,包括但不局限于:年龄、性别(中年时,男性多;老年时,男女无明显差异)、心脏疾病,心脏以外的其它疾病(比如甲亢)、饮酒、肥胖、遗传因素、睡觉鼾症等)。房颤发病的年龄跨度可以很大,总体来说,随年龄增长,发病率变高,但20-40岁左右的比较年轻的房颤患者,也并非少见。总体上,在普通人群中,发生率约1.5%,意味着全国有多达1千至2千万患。老年人的发生比例要高于平均人群(可达3%-8%)。
二、 房颤有哪些类型
房颤的有很多分型方法,简单可以作如下分型。
(一)从发作特点来说
1、 阵发性房颤:指房颤有时候出现,有时又可消退而恢复了正常心跳(窦性心律),房颤与正常心跳之间交替出现。房颤与正常心跳,根据“力量”对比不同,交替掌管心脏的跳动。随着病情发展,若不有效管控,房颤掌管心跳的比例将越来越高,有可能从阵发性房颤,转变为持续性房颤。
2、 持续性房颤:指房颤持续地掌管心跳达1周或更长时间,在此期间,没有正常的窦性心律。如果房颤持续了一年以上,称为长程持续性房颤。持续性房颤,既有可能是一开始刚刚发现时,即为持续性,也有可能是阵发性房颤,因没有得到有效的管控,演变而来(阵发性房颤,每年约有10%以上的比例会转化为持续性房颤)。
3、 初发房颤。指患者首次知晓或查出房颤,其类型既可能是阵发性房颤,也可能是持续性房颤。
(二)从是否合并比较严重的心脏瓣膜病来划分
1、合并了明显的风湿性心脏瓣膜病(特别是二尖瓣狭窄),或者心脏安置了人工金属瓣膜,称为瓣膜病房颤,此种类型相对少见。其房颤的表现形式,大多数是持续性房颤。
2、非瓣膜病的房颤,这种类型占多数。其表现形式,既可以是阵发性,也可以是持续性。
三、 房颤有哪些危害或表现
通常,有3大危害或表现。每个患者可能表现出1种或多种,也有可能暂时没有任何症状或表现,在相当长的时间里酷似“正常”(此种状态下,患者最容易忽视房颤,产生轻敌心理)。要注意,也是特别要强调的,即使暂时没有症状,也仅仅只是“暂时”的,若不认真加以治疗或干预,通常随着年龄增长,几乎全部患者都最终都会出现相应症状或表现。
1、引发或促进心功能不全:降低心脏“发动机”功能和效率,使原有的心功能下降,出现胸闷、气短、下肢水肿等心力衰竭的症状。老年人(60-80岁)、原有心脏功能本身不太理想的人群,在出现房颤时,容易有上述表现。相反,一些中青年人,则症状不明显。
2、增加了血栓栓塞、脑中风风险:是没有房颤的患者的5倍以上。没有发生脑中风、血栓的时候,酷似普通人,发生以后容易致死或致残。要注意,房颤患者,血栓的风险高低,是因人而异的。在老年人、合并高血压、糖尿病、有脑中风史的患者中,血栓风险较高,应把防治血栓作为第一要务来重视。反之,在中青年人、不合并其它疾病时,中风风险较低,防治的重点主要是在缓解房颤引发的心慌症状上。但要注意,随年龄增长(65岁以上)、合并疾病的出现,血栓的风险逐年是在演变、增加的,千万不可用最初的评估来一成不变地长期指导今后治疗,避免用静止的眼光看问题。
3、引发心慌、心跳不规则的感觉,影响生活质量。阵发性房颤,在发作时,心慌症状多数比较明显,个别甚至可诱发眼前发黑、晕厥,在不发作时可能又无明显症状。另外,症状严重程度因人而异,多数患者有症状,极个别患者症状不明显。
四、 患者是怎么发现或查出房颤的,要做哪些检查
(一)一般有以下几种情况。
1、 阵发性的心慌,开始时,患者不知道心慌的原因(有时候在饮酒后,或者劳累、熬夜、季节变化时,容易发作),随着年龄增长,发作的频率变多,每次发作的时间变得相对较长,最终在做常规心电图、动态心电图的时候,记录到了房颤。阵发性房颤经常表现为这种特点。
2、 无意间查体发现。比如单位例行体检发现,或测脉搏时或血压测量时发现脉搏不整齐,或因其它疾病就诊时做常规心电图。这种情况多数是持续性房颤,以40-60岁的男性居多,其中大多数身材偏粗壮、肥胖,可能合并饮酒、睡觉打呼噜等不良生活习惯或促发因素。
3、老年人,平时生活能力还可以,也不怎么看病查体。有段时间,出现了活动时气喘,胸闷,下肢水肿,生活能力大大下降,干不动活了。实在忍不住了,到医院检查,发现心房颤动,多数是持续性。
4、 因脑梗、脑中风而发现,通常是60岁-80岁的老年人,房颤的类型既有阵发性房颤,也有持续性房颤。
(二)做哪些检查
当知晓房颤以后,通常要完成抽血化验全套(肝、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、心脏彩超(评估心脏结构,心房大小)、普通常规心电图、动态心电图等检查,部分患者需做冠状动脉造影等。注意,以后根据情况,还要定期要随访和复查。
五、房颤有哪些常见的治疗办法
(一)药物治疗。
药物治疗是基础,是“保底的治疗”,通常要长期使用。不同的阶段,应用不同的药,治疗强度也不同。总体来说,有三类药物,包括:抗凝药物,抗心律失常药物,其它治疗心血管疾病的药物等。
1、常用抗凝药物:(1)新型药物:利伐沙班,达比加群,艾多沙班,主要适用于大多数房颤患者,但不适合瓣膜病房颤。优点是,效果可靠,日常服用方便,不必定期验验血,是目前临床抗凝治疗最常用和优选药;(2)传统药物:华法林,优点是效果可靠,适用于几乎所有患者,缺点是服用不太方便,需定期验血,主要用于瓣膜病房颤。
2、常用抗心律失常药:
(1)一类是,控制、减慢房颤发作时的心率,使心跳不要那么快速,但预防房颤发作的作用较弱,主要用于持续性房颤。常用药有:美托洛尔,比索洛尔,地高辛,地尔硫卓,维拉帕米等。其中,美托洛尔、比索洛尔减慢心率的作用较强。
(2)另一类是,减少和预防房颤的发作次数,但对减慢正常心率的作用相对较弱,要用于阵发性房颤。常用药有:普罗帕酮;莫雷西嗪;某些中成药,等。主要用于阵发性房颤。
(3)第三类是,减少和预防房颤的发作次数,同时,减慢正常心率的作用也比较强。主要用于阵发性房颤。常用药:索他洛尔,胺酮,决奈达隆。此类药物副作用相对大于前两类药物,往往作为前述药物无效时,或需加强治疗时,短期使用,一般不超过6个月,很少超过12个月,使用期间应3个月左右定期复发。
3、药物治疗的缺点:(1)最主要的问题,就是无法去除、撼动房颤的“病根”(通俗地说,房颤患者的心房里,是有病灶的),药物是难以有效、可靠地“打退”房颤,只能减少房颤带来的部分后果 。(2)通常要长期应用,患者要面对药物的潜在副作用(或小或大),以及效果越来越差的窘境。(3)药物是保底的治疗,是治疗的下限,并不能在更高层次上,解决房颤带来的不良后果,打个比方,就相当于吃饭,粗茶淡饭,只是吃了半饱,解决了基本需求,但没有吃饱、吃好。要想让治疗措施更全面更优化,通常要借助于以下的微创手术方法。
(二)微创手术:是为了进一步提高、提升效果,解决药物无法解决的问题。微创手术以后,并不是所有患者都可以“扔掉药物”,通常也需要药物的“保底”治疗。值得肯定的是,微创手术,在提高治疗效果的同时,可以大大降低用药的强度和级别。
(1)房颤射频(冷冻)消融,目的是,打退房颤,恢复正常的窦性心律:
一种办法是,内科的微创导管射频消融和冷冻消融(不全麻,适合大部分患者),近年来还在探索脉冲场消融,另一种是外科胸腔镜下的消融手术(需全麻,适合病程很长的慢性房颤)。此类方法的目的,是帮助“打退”房颤,恢复、维持正常心跳,从而最大限度地控制房颤3大危害,一举解决改善心功能、降低血栓风险、缓解心慌症状的综合效果。在上述几种方法中,以内科的导管射频消融应用范围最广,技术最为成熟。
需要注意的是,射频消融的效果,存在较大的个体差异。总体上,越早考虑做消融,效果相对越好,虽然有一定的复发率,但迄今为止没有什么方法能在整体上胜过该方法。大部分患者的消融效果是较好的、满意的,可作为首选,效果明显优于药物,但客观上也有部分患者已不适合该方法,此时可酌情选择替代方法。
(2)左心耳封堵术
是一种心内科的微创手术。主要作用是减少血栓栓塞、脑中风风险,降低对抗凝药物的依赖。但是,该方法不能打退房颤,此时房颤仍然是存在的,因而无法解决房颤引起的心功能和心慌的问题。左心耳封堵术有一定适应证和适用范围,可作为上面消融微创手术的一种替补方法,主要适用于预估房颤的射频消融的效果不理想、血栓风险较高、又难以坚持长期应用抗凝药物部分患者。
(3)房室结消融术以及永久起搏器植入术
也是一种心内科的微创手术,该方法不能打退房颤,房颤仍然是存在的,但可使房颤时心脏的“乱跳”人为变得“有规律地跳”,对于某些患者,可以在一定程度上提升心脏跳动的效率,挖掘了心脏的一部分内潜,从而在某种程度上改善心脏功能,减轻心功能不全的症状,但总体改善效果比不上消融。另外,也不能降低血栓栓塞的风险。其适应证较小,预估认为房颤射频消融效果不理想、同时心跳又偏快药物难以控制、心功能不全症状比较明显的患者,可以将其作为一种替代治疗方案。

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程宽
副主任医师/副教授
复旦大学附属中山医院
心内科
心律失常的诊断及药物、导管射频消融治疗,包括房颤、阵发性室上速、预激室早等
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