尿道下裂手术的演变与发展

中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科牛之彬

中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科

牛之彬

简介

科学正规的尿道下裂修复手术始于19世纪晚期，从手术伊始就强调纠正近端尿道的缺损。

早期的外科手术先行者们为尿道下裂科学有效的修复进行了不懈的探索和广泛的实践，但同样来自早期外科先驱关于重度尿道下裂的经验见解和误解也长期误导了手术的发展方向，甚至还在继续影响今天的尿道下裂学

尿道下裂手术要达到的目标从一开始就很清楚，即矫正阴茎的腹侧弯曲，并向远端延长缩短的尿道。而为了达到这两个目的，泌尿外科的医生们在百年间进行了不懈的努力。

”

阴茎弯曲

在16世纪初，Pare根据其对于尿道下裂患者的外观观察最初将患者阴茎弯曲归因于阴茎表面下韧带牵引所致，他最终创造了术语“chordee”，“chord”即弦的意思，其形象地说明了Pare所认为的导致尿道下裂患者阴茎弯曲的原因--即在阴茎的腹侧存在着如琴弦一样坚韧紧绷的组织牵拉，因此阴茎如弓一样弯曲着，想要使这张弓挺直身姿，那么首先要无情的斩断这些紧绷的弦，这一切是如此的形象而且易于理解，很快就得到了大部分医生的认可，随之更有许多人描述了阴茎腹侧存在的坚韧的发育不良的组织，只有切除它才可以伸直阴茎，阴茎腹侧的组织成了阴茎弯曲的罪魁祸首，干净彻底的去除它成为锋利的手术刀必需完成的任务，随着时间的推移，手术切除尿道下裂患者阴茎腹侧所谓的“发育不良”组织变得更广泛深入，对其切除的彻底程度成为衡量阴茎伸直度的标杆，在上世纪50年代，byars建议切除阴茎腹侧沿阴茎海绵体进入海绵体内间隔所有纤维成分，而Devine and Horton更是将打击扩大化，主张坚决无情的清除阴茎腹侧这些“发育不良”组织，并随后在“战斗总结”中写道：治疗阴茎下弯的细致的解剖应该使海绵体表面“洁净，闪闪发光”,这时您是否在眼前浮现出孤零零的阴茎光滑的筋膜层在无影灯下泛出无奈的光泽的画面？

尿道板作为阴茎腹侧组织的“骨干分子”，在这场尿道下裂的修复战开始便首当其冲成为了利刃横扫的对象，稀里糊涂的成了战斗中的炮灰和冤魂，或许正是尿道板那光滑闪亮的外表触动了Pare的关于“弦”的灵感，而且其开裂哆开的外貌也的确不招人待见，一看就是发育不良的余孽，而且横断剔除尿道板可为切除那些“纤维索条”提供进攻的途径，于是往往在手术一开始，尿道板便被一刀斩断，呜呼哀哉了。

阴茎弯曲

但如同那个说出皇帝是光着腚的孩子，在任何时代都有不随波逐流的研究者，他们勇敢而热爱科学，在1896年van Hook提出尿道下裂的阴茎向下弯曲主要是由于阴茎海绵体发育的问题，虽然他的声音在主流的声音中是那么的微不足道，但如同在厚重的云层中的一道闪电，虽然只是一瞬间，也为后继的革新者们提供了前进的方向，但传统的观念是如此的根深蒂固，直到1952年， Smith and Blackfield才对于流行的阴茎下弯组织需要切除的观点提出了严峻的挑战, 通过对大量病例的研究实践，他们报告说，仅仅通过一个在尿道口远端的切口，将阴茎皮肤进行脱套就矫直了阴茎，而不需要切除“虚幻的”腹侧挛缩组织，之所以说“虚幻”是因为在这些病例的手术中并没有见到那些曾被言之凿凿的“弦”状纤维组织，没有，真的没有，是的，皇帝没有穿衣服，于是，如闸门打开，对传统观念的质疑声如潮水涌出，Allen and Spence也提出他们发现对于远端的尿道下裂在尿道口近端的环形切口也可以有效的伸直阴茎而根本不需要尿道外口的移位。

在1974年，阴茎海绵体注射被描述为术中评估阴茎弯曲的一种手段并被命名为勃起试验，成为术中对阴茎是否被伸直进行科学有效评价的利器，随后，一代宗师duckett对阴茎弯曲的颠覆革命进行了全面的总结：他提出广泛切除阴茎腹侧组织并不能可靠的伸直阴茎，并强调说阴茎脱套后仍存在阴茎弯曲表明存在腹侧海绵体的不均衡。

最后的证明来自病理组织研究，Kaplan and Lamm and Baskin 检查尿道下裂胎儿标本发现并不存在所谓的阴茎腹侧的纤维索条，进而Snodgrass报道尿道板皮下组织显示为血管丰富的结缔组织而无纤维化，于是传承了百年的传统观念终于被彻底颠覆，虽然“chordee”这个单词还在教科书和文献中广泛存在，但那个代表所谓纤维组织的“chord”已进入了陈年的故纸堆成为了历史，尿道板也终于被平反昭雪，其应用价值也终要在新的时代被广泛的承认推崇。

对于阴茎弯曲的矫正，虽然“腹侧纤维索条说”使大伙的注意力都集中在了阴茎腹侧组织的松解处理，但任何时代总有创新的先驱者，也正是这些勇敢的革新者不断地为人类科学技术的进步提供新的动力，早在1844年Physick 就曾尝试应用背侧海绵体折叠的方法治疗阴茎弯曲，但其与主流方式格格不入的观念很快淹没在质疑与不屑之中，时间过去了120年，在1965 年nesbit报道Physick 提出的背侧海绵体折叠的方法治疗三例无尿道下裂的阴茎弯曲的病例。具有讽刺意味的是，传统观念是如此强大，深受其影响的Nesbit 注重强调说他的病人无腹侧纤维索条的情况是不寻常的，导致他认为这种“罕见”的海绵体不对称导致了他们的疾病。然而，随着对阴茎弯曲的观念的革命性更新，在临床实践中的针对阴茎下弯广泛腹侧组织切除减少，越来越多的医生采用Nesbit plication来矫正阴茎下弯，尤其是轻度的阴茎弯曲。另外，由于认识到了腹侧海绵体的不均衡导致了顽固严重的阴茎弯曲，一些外科医生开始使用阴茎腹侧切口和移植物纠正海绵体不均衡，尤其是当存在严重的阴茎弯曲时。目前背侧海绵体折叠的方法已经成为矫正阴茎弯曲的一个重要方法。

尿道成形

正是由于尿道板一直被认为是由纤维束带覆盖上皮组成，是阴茎弯曲的重要帮凶，因此在尿道下裂的修复中，往往在手术伊始的阴茎弯曲的矫正过程中就被干净利索的切除了，阴茎腹侧组织完全彻底的切除松解成为许多医生追求的目标，随之而来的就是腹侧组织的缺损，。

因此，在早期的手术探索中一直强调重建尿道的皮肤替代物，导致一个世纪将包皮、阴囊，阴茎皮肤，生殖器外皮肤的创意变化作为皮瓣和移植物来成形新尿道，于是泌尿外科的医生更需要向裁缝学习，艺术化的应用各种临近的组织来修复尿道，关闭腹侧缺损的皮肤。

泌尿科医生首先进行尿道下裂分期手术，即在切除阴茎下弯后再进行尿道成形。1869年 Thiersch描述了皮瓣在矫正尿道上裂中的使用，很快，他的这种非对称皮瓣的重叠缝合技术被Anger应用到尿道下裂的治疗上。而Duplay更青睐对称的切口获得皮瓣来重建尿道，但由于腹侧组织缺损较多，发现不进行阴茎背侧切开松解很难关闭其上的切口。后来他描述了通过切开腹侧狭窄皮瓣来使切口皮肤可以缝而不需要阴茎背侧的切开，但这时无法保证新尿道有足够的口径。于是他在切口皮下的皮条中留置一个导管来依靠上皮化形成尿道，可以说这种方法患儿的预后可能要靠点子了，能够获得满意的外观及尿道功能那只能说：上帝保佑。

这些技术并未广为应用直到Denis Browne在上世纪50年代恢复了Duplay的第二种方法。今天，当应用卷管的方法成形新尿道时称为Thiersch–Duplay手术，其实从历史上看直到上世纪70年代采使用了这个术语。这也是对这些先驱者的一种纪念和尊敬吧。

由于需要额外的组织来构建新尿道和/或重新覆盖腹侧阴茎体导致需要使用阴囊及包皮的皮肤。Van Hook最早应用带蒂包皮卷管成形尿道，而edmunds在1913年包皮切孔后转移到覆盖腹侧阴茎下弯组织切除术后产生的缺损，然后卷曲换位的皮肤成形新尿道。之后这些技术通过Hodgson, Standoli, Asopa,等人进行改进，最终Duckett成为集大成者，他对尿道下裂包皮进行了系统科学的研究，发现能安全地从包皮外板和阴茎体背侧皮肤分离出带血管蒂的包皮内板。Duckett的技巧改进了这些皮瓣处理，最早应用这种包皮皮瓣卷管和与尿道板进行ONLAY手术成形尿道，成为真正的一代尿道下裂修复的大家。

在1923年Ombredanne报道了应用基于尿道外口的阴茎体皮瓣荷包缝合后形成一个袋状的新尿道，十几年后Mathieu重新提炼改进这一技术成为“翻转皮瓣”的方法，在上世纪80年代成为远端尿道下裂的主要术式。

第三个尿道下裂手术的先驱是Nove Josserand，他利用生殖器外的皮肤移植物重建尿道。他将移植物卷管并在阴茎体皮下建立隧道，在阴茎头以套管头建立隧道，57年后，Horton和Devine从包皮获得移植物来进行尿道下裂修复，对于再手术的由于缺少包皮而应用膀胱黏膜和颊黏膜。成为许多“灾难性尿道下裂”的修复方法。

远端尿道下裂

在尿道下裂手术的最初一个世纪，许多手术矫正后尿道外口是位于龟头下的，而且远端尿道下裂是否有必要手术矫正是有争议的。既然能站着撒尿了，勃起的阴茎也够直了，你还要求啥呢？还要什么自行车啊？

但异常的阴茎外观还的确困扰着大部分的患者和他们的父母，谁不想让自己的孩子和完全正常的孩子一样呢！在1981年大侠Duckett提出了 meatoplasty and glanuloplasty (MAGPI)来治疗远端尿道下裂，有学者称这标志着现代尿道下裂学的开端，这种手术提供了一种相对简单的方法，并发症少，改善了龟头的外观，并使尿道下裂重建的美容效果得到了重视。一个正常的龟头外观和一个裂隙状的尿道外口，一条竖扁的尿线！

这之后，其他用以修复更严重的尿道下裂的技术，随后受到了越来越多的审查，因为成功的标准不仅包括功能，但也美容效果。

尿道下裂尿道外口的美观

在20世纪80年代末，几乎所有的尿道下裂缺陷可以用Duckett提出的MAGPI，onlay、管形包皮皮瓣成形加以修复，虽然flip-flap 翻转皮瓣可作为一种相对简单的术式替代onlay。

然而，onlay和翻转皮瓣的不自然的尿道外口外观被学者批评，尤其是在尿道板平坦时更为明显。人们以前认为尿道板轮廓决定了尿道外口的方向，深沟状尿道板作为一个深深的沟槽板产生垂直状尿道外口而平坦的尿道板产生水平，圆形开口。Rich等人“铰接”尿道板远端的唇板实现垂直方向的尿道开口。

Duplay应用皮肤构建新尿道，在一期手术伸直阴茎时切除尿道尿道板。1970年，King治疗一例没有阴茎下弯的阴茎体中段的尿道下裂患者，他通过将包括现在称之为尿道板的阴茎皮肤卷管成形尿道至冠状沟。他后来改进这种方法把尿道外口成形到龟头边缘，随后，在80年代末90年代初，其他学者提出了完全的尿道板卷管成形尿道，尤其适用于尿道板为深沟状的患者。 新一代的尿道下裂修复专家Snodgrass偶然发现沿尿道板的整个长度扩大中线深切口，不会造成尿道的瘢痕狭窄，并发现这样不仅能获得垂直的尿道外口，而且可以应用尿道板卷管成形尿道而不需要额外的皮瓣。进而发明了TIP手术，或许许多人会说，这有什么啊，不就是在尿道板中间劈一刀吗？可是就是这简单的一刀，解决许多难以解决的问题，具有革命性的意义，今天，尿道板纵行切开使应用平坦尿道板或浅沟的尿道板来卷管成形尿道成为可能，由于这种方法可以创建一个垂直狭缝状尿道外口而迅速被世界范围内的医生所接受。

尿道下裂的修复方法有二三百种之多，由于任何方法都有其局限性，有其缺点，因此，探索还在路上，我国有大量的尿道下裂的孩子等待着治疗去成为一个健康的男子汉，越来越多的医生投入到尿道下裂修复的研究和实践中来，许多前辈专家积累了丰富的独特的经验，拥有过人的技术水平，我国小儿泌尿外科发展迅猛，薪火相传，相信未来我国的小儿泌尿外科专家会为尿道下裂的矫正修复做出越来越多的贡献，迟早会有以中国人命名的术式为全世界所接受学习！

（原创作品，欢迎转载，转载请标明出处）

传统观念，需要矫正阴茎弯曲，必须广泛切除阴茎腹侧组织（转自《clinical pediatric urology》）

TIP手术示意图（转自《clinical pediatric urology》）