近日，美国和欧洲的心脏病学会分别发布了最新版的“非心脏手术患者围术期心血管管理指南”，对后DECREASE时代β受体阻滞剂如何应用做出了推荐。中国医学科学院肿瘤医院胸外科张瑞祥

欧洲指南

2014年8月1日，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学学会（ESC/ESA）发布了《2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理》，全文发表于《European Heart Journal》。欧洲新指南不推荐β受体阻滞剂用于无临床危险因素的患者，因为这种情况下使用该类药物不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险。一项回顾性队列研究显示，低危患者使用β受体阻滞剂可能增加患者死亡风险。

指南委员会主席Steen Dalby Kristensen博士（丹麦Aarhus大学医院）指出，低危患者使用β受体阻滞剂没有获益而且是否会带来副作用尚不能确定，中危患者使用该类药物仍存在争议，即使是只有1-2个临床危险因素。四项观察性研究发现，术前停用β受体阻滞剂患者死亡率增加。

√ 术前接受β受体阻滞剂的患者应继续应用该类药物（I，B）。

√ 接受高危手术的患者，有≥2个心血管危险因素，术前可考虑使用β受体阻滞剂（IIb，B）。

√ 有缺血性心脏病或心肌缺血的患者可考虑β受体阻滞剂（IIb，B）。

美国指南

2014年8月1日，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了《2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》，全文发表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》。美国新指南也关注了β受体阻滞剂的问题。指南推荐如下：

√ 如果患者术前长期使用β受体阻滞剂，推荐围术期继续服用药物（I，B）。

√ 对于术前有中危或高危心肌缺血记录的患者，启动围术期β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。

√ 对于有≥3个危险因素（如糖尿病、心力衰竭、冠心病）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂也是合理的（IIb，B）。

指南强调，没有危险因素的患者围术期开始使用β受体阻滞剂是否存在获益尚属未知，特别是该类药物的长期适应证尚未明确。

指南委员会主席Lee Fleisher博士（宾夕法尼亚大学）介绍，指南重申了围术期停用β受体阻滞剂是有害的；此外，我们还下调了部分建议的推荐级别，例如，对于高危患者的推荐从IIa下调到IIb。

为什么要改变？

2009ESC指南中，术前负荷测试证实已经有冠心病或缺血的患者和接受高危手术的患者是β受体阻滞剂的I类适应证；接受中危手术的患者使用β受体阻滞剂是IIa类适应证。在美国指南中这些建议也是IIa类。而在新版的欧美指南中，均下调了该组患者使用β受体阻滞剂的推荐等级。

美国和欧洲的旧指南建议均为基于DECREASE研究结果而做出的。DECREASE研究及后续的研究包括DECREASE IV讨论了围术期使用β受体阻滞剂的问题。后来，该研究的主要研究者Poldermans因伪造研究数据、违反学术诚信被解雇；随后，DECREASE研究的有效性也受到了调查。

Fleisher等对围术期使用β受体阻滞剂的研究进行了回顾分析，包括有或没有DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中，剔除了DECREASE研究，因此下调了对于β受体阻断剂的推荐强度，但仍然有非随机的研究证据支持它作为IIb类推荐。

欧洲新指南排除了DECREASE研究，未将这项研究用于新建议的形成；美国新指南在敏感性分析中纳入了这项研究，但在进行推荐时也没有采用这项研究。

他汀类药物的作用？

对于他汀类药物的推荐，ACC/AHA新指南的变化不大。因为DECREASE研究在旧指南中并不是唯一的证据。大部分支持他汀类药物使用的研究为观察性研究。Poldermans等人进行的两项研究评估了围术期使用洛伐他汀的疗效，结果显示，该药能够改善高危患者的主要不良心血管事件（MACE），在中危患者中有获益趋势。去掉Poldermans等人的研究，仍有证据表明接受手术的患者使用他汀类药物是合理的。具体地说，术前已经服用他汀类药物的患者在非心脏手术期间应继续用药（I，B）；接受血管外科手术的患者围术期使用他汀类药物是合理的（IIa，B）；接受较高风险手术的患者且有他汀类药物适应证的患者使用该类药物是合理的（IIB，C）。

欧洲新指南建议：已经接受降脂药物治疗的患者围术期应继续用药（I，C）；接受血管外科手术的患者可考虑使用降脂药物，最好术前两周开始用药（IIa，B）。

还有哪些新内容？

Fleisher介绍，对于非心脏手术患者管理的总体建议方面，美国指南对于中危和高危患者的推荐建议是一样的。此外，使用修订的心脏风险指数（RCRI）作为评估心脏风险的主要工具，使用NSQIP评估术后不良预后的可能性。此外，指南还讨论了不适合做手术的情况，姑息治疗是另一种选择。指南还就非心脏手术的时机进行了讨论：球囊成形术（I，C）和金属裸支架置入术（I，B）后择期非心脏手术应推迟14天；药物洗脱支架置入术后，非心脏手术应推迟1年（I，B），但如果继续推迟手术缺血风险大于支架内血栓形成风险可考虑推迟180天。

医脉通编译

编译自：Michael O'Riordan. US and European Societies Issue New CV Guidelines for Noncardiac Surgery. Heartwire. August 01, 2014.

郭艺芳教授点评ACC/AHA指南

河北省人民医院 郭艺芳 石立勋 （来源：郭艺芳教授微博）

伴有心血管疾病或心血管危脸因素的患者，在进行非心脏手术前，手术科室的同仁常常会请心内科医生会诊，以评估患者能否耐受手术。这一新指南对于围术期评估策略以及心血管疾病或危险因素的处理作出了详细的推荐建议。本指南虽由美国学术机构制定，对于我国临床实践仍具有一定借鉴价值。由于其内容繁多，在此仅简单介绍其围术期心血管风险评估流程。

第1步：若拟手术的患者已经确诊冠心病或具有冠心病危险因素，应首先确定手术的急迫性。若需紧急手术，应尽快确定可能影响围术期处理的临床危险因素，并根据患者的临床特征制定相应的监侧与治疗方案；

第2步：若需尽快手术或择期手术，确定患者是否存在急性冠状动脉综合征。若是，首先应根据现行指南原则予以最佳药物治疗，病情稳定后再行手术风脸评估；

第3步：若患者存在冠心病的危险因素，需根据其临床/手术风脸水平评估发生主要不良心血管事件的危脸性。评估工具可采用NSQIP风险计算器，必要时辅以RCRI评估。若患者进行低危手术（如眼科手术），即便其存在多种心血管危险因素，术中发生严重不良事件的风险也很低；若患者进行大血管手术，即便其并存的心血管危险因素非常少，术中发生严重不良事件的风险仍较高；

第4步：若评估结果显示患者发生严重不良心血管事件的风险很低（＜1%），无需对患者进行更多评估性检查，可直接考虑手术；

第5步：若患者发生严重不良心血管事件的风险增高，需要进行客观检查或量表检侧（如DASI）对其进行功能耐量评估。若患者功能耐量为中等、良好或极好（≥ 4 METs），无需更多检查，可直接考虑手术；

第6步：若患者功能耐量较差（＜4 METs）医生应与患者和围术期团队协商，确定进一步的评估性检查是否会影响患者的决策。若是，首先考虑进行药物负荷试验。若不清楚患者的功能耐量，可考虑进行运动负荷试验。若运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运重建。此类患者可在最佳药物治疗的基础上进行手术，或考虑采取其他措施替代手术（如对具备手术适应证的患者进行非侵袭性手术或姑息手术）。若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；

第7步：若进一步的评估性检查不会影响患者的决策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或姑息性治疗。

上述流程所涉及的内容非常多，建议结合原文中相关部分去学习理解，否则不易读懂。该指南中的III类推荐（即不推荐或禁忌应用）的内容主要包括：

1．无症状的患者进行低危手术前常规进行12导联静息心电图无益；

2．不推荐在手术前常规评估左心功能；

3．低危非心脏手术术前常规进行无创性负荷试验无益；

4．不建议术前常规进行冠状动脉造影；

5．由于植入裸金属支架后30天、植入药物支架后12个月内需要进行双联抗血小板治疗，在此期间内不应进行择期非心脏手术；

6．球囊成形术后14天内需要接受阿司匹林治疗，此间不宜进行择期非心脏手术；

7．若患者术前未接受β受体阻滞剂治疗，手术当日予以β受体阻滞剂治疗是有害的；

8．除非缺血性事件风险超过术中出血风险，此前未植入冠状动脉支架的非心脏、非颈动脉手术患者不宜启动或继续阿司匹林治疗；

9．非心脏手术患者术前预防性输注硝酸甘油无助于减少心肌缺血事件；

10．不建议没有心肌缺血或心肌梗死症状或体征的患者术后常规检测肌钙蛋白。

近来关于非心脏手术围术期应用β受体阻滞剂的利弊问题争论较多。本指南对此做出了更谨慎的推荐，即术前已经接受β受体阻滞剂治疗者，围术期可继续应用。此前没有应用此类药物治疗者，手术当日不应启动该药的治疗。(出自医脉通网站 新青年麻醉论坛 )