上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科

激光治疗知情同意书（一）

欢迎你来本科室接受各种有关皮肤疾病及美容方面的治疗。我们将竭诚为您服务。但由于光电技术治疗特点、患者自身体质的影响及人体的不可预知性和个体差异,可能会出现下列情况,望您慎重考虑、理解和配合,同意接受治疗并签字。
1、如您患有慢性疾病,如心血管病、糖尿病、肿瘤、癫痫、心理和精神疾病、性病，如实告诉医生，以便权衡治疗的安全性及结果。
2、皮肤激光、光子治疗一般不会留下瘢痕，但不能排除激光后不良皮肤反应可能,与治疗部位、患者肤色、面积及个人体质直接有关。
3、治疗部位脱痴后少数人可能有不同程度的色素沉着或色素减退,一般数月会自行消退。

强脉冲光治疗

可除皱嫩肤,改善毛孔粗大,治疗浅表的色素增加性皮肤病,如雀斑,脂溢性角化症等,血管增生性皮肤病,如鲜红斑痣、毛细血管扩张等，可用于手术后切口瘢痕、烧伤瘢痕的早期管理。
        治疗后数小时内皮肤可不同程度发红,原有的色素颜色可稍变深,极少数人可起水泡,有水泡注意清洁防止感染,一周左右治疗处可自行脱痂屑,皮肤逐渐恢复正常。个别病人可能出现色素沉着及减退。

激光治疗血管性疾病

可治疗鲜红斑痣、草莓状血管瘤、毛细血管扩张、酒糟鼻(毛细血管扩张期)、红斑、未成熟瘢痕等。血管病变发生原因和分类都非常复杂的疾病,目前的治疗是根据不同类型的血管疾病采用不同的治疗方法。激光治疗需1至数次方能治愈或减轻。治疗后几天内有紫红斑片、结痴，1-2周脱痂后皮肤逐渐恢复正常。极少数人可有色素沉着斑,或色素减退,一般数月后会恢复正常,个别病例恢复更长些,个别病例出现不可逆脱色，个别病例可能出现瘢痕。

患者姓名：                                                            患者(监护人)意见及签名：

您的诊断：                                                            日期: 

治疗设备：                                                            治疗医生签名:：

替代疗法:药物         手术             其他                 日期:

上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科

激光治疗知情同意书(二)

欢迎你来本科室接受各种有关皮肤疾病及美容方面的治疗。我们将竭诚为您服务。但由于光电技术治疗特点、患者自身体质的影响及人体的不可预知性和个体差异,可能会出现下列情况,望您慎重考虑、理解和配合,同意接受治疗并签字。

点阵激光治疗

点阵激光是一种新型的激光技术，已成功、安全地治疗各种瘢痕治疗包括凹陷性、增生性、挛缩性及痤疮瘢痕等。但由于目前医学技术的有限、患者自身体质的影响及人体的不可预知性和个体差异,可能会出现以下情况，望您慎重考虑、理解和配合后,同意接受治疗并签字。
1、如您患有慢性疾病，如:心血管疾病、糖尿病、心理和精神疾病、性病,不可隐瞒,请如实告诉医生,以便权衡治疗的安全性及结果。
2、如您有以下情况,则不适宜进行点阵激光的治疗：
●细菌和病毒感染及免疫系统受损者。
●过去6个月内使用维A酸或三个月内进行了剥脱换肤术者。
●患有癌症、血管疾病、糖尿病以及妊娠患者。

剥脱性点阵激光

剥脱性点阵激光是通过采用新型C02、铒激光局部治疗法,已被证实能够安全有效地治疗瘢痕、光老化等多种皮肤问题，具有一定程度的改善皱纹、嫩肤及紧致皮肤、改善瘢痕及改善毛孔粗大等功效。治疗后,红斑和灼烧的感觉可能会持续2天左右,治疗后约1-2天起开始结痂,7-10天起脱落。结痂脱落前,请不要人为抠除,以免出现色素改变、新生瘢痕等不良后果。为预防感染,术后结痂脱落前,请勿用水洗。请避免日晒,结痂脱落后,建议适当使用防晒乳。治疗后有色素沉着可能,通常在数月后消退。恢复期间的4-6个星期内,不宜接受其他皮肤或激光治疗,可用些皮肤修复类药物。

患者姓名：                                                            患者(监护人)意见及签名：

您的诊断：                                                            日期: 

治疗设备：                                                            治疗医生签名:：

替代疗法:药物         手术             其他                 日期: