在医院里，能够做选择题的往往不是病人自己。今天， 我们欢迎来自上海胸科医院胸外科的青年才俊、主任医师张杰教授正式进驻海上柳叶刀手术团队。张杰教授有海外行医经历，持美国宾州无限制执业医师执照，擅长肺、食管、贲门、纵隔等良恶性疾病的临床诊治，专攻微创手术和内镜下的外科治疗，是国内少有的同时熟练掌握四镜（胸腔镜、腹腔镜、食管镜、气管镜）的胸外科医生。

1

生死有时，这是一个沉重的话题；医无可医，每个人最终都会面对。先给各位讲一个本人在美国从医时的故事吧。

病人名字叫Braty，年纪不算大，巨大食管癌，肿瘤大得像一个巨大的皮球，侵犯了右上肺、右中肺和右下肺；患者还伴有呕血，这就说明肿瘤已经开始破裂出血了。

显而易见，这种情况手术风险巨大，术后存活率也堪忧。反过来，如果不手术，患者存活的时间就只能以天计了。

Braty的生存意愿极强。所以，我和我的导师James Luketich就全力以赴，在UPMC【刀先生注：匹兹堡大学医学中心】给他做了一个超级大的手术，食管癌根治术加右全肺切除术，术中光输血就高达2万cc。

所幸手术很成功，术后又经过ECMO的治疗，患者恢复得还不错，一段时间后转入了普通病房。

但是毕竟手术创伤大，又只剩下左肺，患者后来连续出现两次肺炎，两次都转入ICU，经过抢救勉强度过了危险期。

第二次肺炎之后，尽管生命体征比较平稳，但清醒状态下的病人和他的家属却做出了一个让医疗团队意外的决定——他们准备拔掉气管插管，DNR/DNI（刀先生注：拒绝心肺复苏/拒绝插管）。

坦白讲，我当时也是非常惊讶的，因为至少病人是清醒的。但病人和家属的想法非常明确：如果接下来再转到普通病房，再次发生肺炎、过不了这一关的可能性还是非常大的；那么与其这样反复痛苦，为什么不能选择平静的离开这个世界？

当时我也看得出来，他的妻子是非常爱他的，拔管之前，她一直陪伴在旁边，亲吻着告别。最后，患者就非常平稳的离开了。

对于一个在美国持照行医的中国医生来说，这个病例给我留下的印象不可谓不深刻。但在随后的职业生涯里，我发现DNR/DNI在美国其实非常常见——当病人想活，那就全力以赴，但是当患者一旦选择不再承受痛苦，那医护人员也一定会充分尊重他的意愿。

一言以蔽之，充分尊重患者自己的生命权。

2

再跟大家讲一个国内的病人，是我回上海工作之后，就在现在供职的医院里面碰到的。

这个病人姓应，是一个87岁的食管癌患者。

看门诊的时候，我非常犹豫，不太想给他开刀，因为病人年纪太大。家属一开始也有些犹豫，但是老应本人非常坚决，感觉自己身体状况总体还不错，就说我要搏一下，好了就好了，如果术后有什么并发症，就让他安静地走掉。

病人还说，他爸以前也是开刀之后出现并发症死掉的。

看完门诊后，我反复跟家属沟通，我说你要跟病人好好沟通，建议还是尊重病人自己的意愿。最后，几位家属联合签字，决定手术。

全腔镜下微创食管癌根治术。手术本身挺顺利，包括术后七八天维持得也还不错。但是再之后肾功能和呼吸系统都出现问题，一度出现呼吸衰竭，意识都有点模糊。

到了这个阶段，老爷子就说让他一脚走掉算了，他不想再插管抢救了。但是患者的几个女儿并没有听他本人的意见，主张要插管。

当时我的感受很复杂。如果按照我在国外行医的经历，首先尊重患者的权利的话，一般就随他去了，毕竟这种插管不一定能够拉回来；但是这是在中国啊，首先要尊重家属的意愿。既然家属要积极抢救，我们就必须给他抢救，否则的话就有医疗风险。

所以我们整整给老应抢救了两个月，气管切开，也是挺痛苦的。

有多痛苦？老应一有意识就摇手，意思说他不要抢救，太痛苦了。

但是，家属的不放弃和医护团队的努力赢来了幸运的结局——老应最终给抢救过来了！

如果接下来一切正常，不再出什么幺蛾子，计划是国庆长假前出院。

这个病例，也带给我很多新的思考。

3

构思这篇文章时，笔者还注意到媒体报道的一位病人家属坚决不同意拔管的病例。

常年的高血压，严重的破坏了张大爷的心脑血管。心脏方面勉强可以，虽然经过几次抢救，医生说还能扛几年。但病人脑血管方面的问题非常严重，几次梗塞已经让这个大脑几乎没有好地方了。

就在前几天，再一次的脑梗发作让张大爷又一次住院了。与以往不同的是，这次的脑梗面积非常大。经过医生组织全院会诊后，都认为希望不大。

在ICU躺了几天后，逐渐加大的升压药剂量和逐渐消失的各种反射提示着大家，这个人的生命已经接近了终点。由于此时的张大爷已陷入深度昏迷，呼吸等动作早已消失。仅有的心跳提示着人们，他还活着。气管内插管、长时间的呼吸机支持，不可避免的感染也如期出现了。

矛盾的是，家属不同意拔管，但不拔管感染就会加重。感染严重了，一样会导致病人死亡。而家属每一天的坚持，都意味着需要一台呼吸机、多台输注泵、大量药品及多个人的投入。这还不算，每天上万元的花费，一般家庭真的很难负担。

可以说，医生无论从经验上还是专家会诊结果都一致认为没有可能出现奇迹了。此时的张大爷已经处于脑死亡状态。可以说，如果没有医院内的高级生命支持措施，他的生命随时都会消逝。

但是在强烈的亲情面前，其实也是在沉重的道德束缚下，家属仍然选择抢救到最后一刻，医院每天进行着毫无意义的治疗。

最后的结局不用想也知道：人财两空。

不得不让人感慨，几千年传统文化形成的生死观，让国人确实背负了太多。我们绝大多数家属，甚至都不愿意把真实的病情告诉患者，更何谈自主选择啊。

4

2013年，台大医学院教授、重症医学专家柯文哲医师曾经在题为《生死的智慧》的演讲中，谈及过他从医数十年的心路历程，以及他的生死观。

柯文哲说，他三十几岁就当上了主任，当时觉得医学很厉害，什么都可以解决。可是到了40岁以后，家属问他："为什么别人救得回来，我们的亲人救不回来？"他根本不晓得怎么回答，因为他也不知道。慢慢地到了50岁以后，柯文哲终于想通了一个道理——医生是人不是神，我们只能尽力，仅此而已。不管医学如何发达，还是有其极限。以现在的科技，没有心、肺、肾，还可以存活，但是难道就这样装着机器过一辈子吗？

柯文哲在演讲中追问，医师只是生命花园的园丁，他到底应该如何面对草木的枯荣，面对死亡呢？有一天，他在巡房的时候，突然大彻大悟，他说，人生的结局其实只有两种：插管和不插管，但都是死。

回到本文讲述的两个病例，无论在大洋彼岸崇尚生来自由的美国，还是在几千年传统文化滋养至今的中华，不得不说，我们大多数人距离柯医生这种大彻大悟的境界，还是有差距。

眼下在美国，重症病人选择拔管是一个基本没有道德风险，同时操作也非常便捷的选择。病人有这样的意愿讲出来就行了，根本不需要所有的家属到场，也不需要签署很多的文件。但是在20世纪八九十年代，美国的家庭中、媒体上，医院里的死亡问题其实也是经久不衰的话题。很多美国人看到自己的亲人在医院里死去时遭受痛苦，并且身上插满管子，连在仪器上时深感不安。

广泛的社会抱怨，使人们开始关注医院ICU中被大量使用的，看似延宕生命实为推迟死亡的治疗手段。经过很长一段时间的讨论和社会心理建设，患者和患者亲属最终达成一种文化层面上的共识：少一些推迟死亡进程的高科技介入，多一些生命终结时对自己人生的掌控。

这，其实也是我特别想说的话。但是在中国的医院里，尤其是在当下，能够做选择题的往往不是病人自己。