广州  中山大学肿瘤医院乳腺科刘鹏副主任医师

乳腺癌有六大治疗方式或手段，分别是手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗，临床根据肿瘤的不同分期和肿瘤的分子分型采用相应的治疗方式。

一.  手术治疗

对于大部分早期乳腺癌患者来说，手术治疗是首先进行的治疗方式，根据手术后的病理报告确定乳腺癌的分期和分子分型，再决定术后的辅助治疗。乳腺癌手术治疗方式常用的有以下几种：

1.  乳腺癌改良根治术，为最经典的手术方式，手术切除全部乳房及清扫腋窝淋巴结，适用于大部分乳腺癌手术，至今仍是应用最多的术式。

2.  保乳+清扫腋窝淋巴结术，手术把乳腺的肿瘤连续完整切除，并做到切缘无肿瘤，术后加行放疗。手术保留了大部分乳腺组织，基本恢复了乳房外形。

3.  保乳+保腋窝术，保腋窝术指的是腋窝前哨淋巴结活检术。如果前哨淋巴结未见癌转移，可以避免腋窝淋巴结清扫，保留腋窝功能，明显减轻手术后的上肢疼痛、水肿、活动障碍等并发症。

4.  乳房全切+保腋窝术，对于不适合保乳的患者，或者适合保乳但不愿放疗而放弃保乳的患者，如果术前彩超没有发现腋窝淋巴结可疑转移，可以行乳房全切除+腋窝前哨淋巴结活检术。

5.  乳腺癌乳房重建术，又称乳房再造术，适用于不适合保乳但又想保留乳房外形的患者，最常用的手术方式是保留乳头乳晕皮下腺体全切+假体置入术，还有背阔肌肌皮瓣转移乳房重建术、腹直肌肌皮瓣转移乳房重建术。

  （详见刘鹏教授另一篇科普文章《乳腺癌手术方式选择》)

二.  化疗

即为化学药物治疗，约70%的乳腺癌患者需要行化疗，其实化疗并没有以前观念中的那么让人畏惧，近十几年来有多种新型化疗药物应用到临床，大大减轻了化疗的副反应，很多患者化疗期间没有明显不适，甚至部分患者化疗期间可以从事办公室工作，化疗风险也明显减少。

乳腺癌化疗方案通常4—8疗程，每疗程药物注射时间约3--4个小时，每2—3周化疗一个疗程。中山大学肿瘤医院特设门诊化疗室，患者当天上午来院化疗，下午化疗结束即可回家，方便患者及家属。按化疗与手术关系，化疗分以下几类：

1.  术前化疗，又称新辅助化疗。中国临床肿瘤学会建议，满足以下条件之一者可选择术前新辅助化疗：（1）肿块>5cm；（2）腋窝淋巴结转移；（3）人表皮生长因子受体2（HER-2）阳性；（4）雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2均为阴性的三阴型乳腺癌；（5）有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

2.  术后辅助化疗，乳腺癌手术治疗后，根据术后的病理检查报告决定是否行化疗。中国抗癌协会指南提出，乳腺癌术后化疗适应证为：（1）浸润性肿瘤大于2cm；（2）腋窝淋巴结转移；（3）ER阴性；（4）HER-2阳性。以上适应症并非绝对，还要参考患者的综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患。术后辅助化疗通常在术后一至两周开始化疗，最好不要超过术后一个月。

3.  晚期乳腺癌解救化疗，对于复发或转移性乳腺癌，如果没有手术适应症，具备以下一个因素即可考虑首选化疗：（1）ER阴性；（2）有症状的内脏转移；（3）ER阳性但对内分泌治疗耐药。

三.  放疗

也称放射治疗，通过高能量放射线或放射粒子抑制或杀死肿瘤细胞，与手术一样，也属于局部治疗，是手术的一个重要补充手段。乳腺癌常规放疗一般需要5周时间，每周放疗5次，共25次，每次十几分钟时间。现在放射技术发展快速，定位精准，并发症也逐渐变少。根据放疗适应症分以下几类：

1.  全乳切除术后的放疗，如果腋窝淋巴结有转移，或者术前肿瘤大于5厘米，或者肿瘤侵犯皮肤表皮或胸壁，这几种情况在术后需要行放疗。放疗一般是在化疗结束后3周左右开始；如果术前已经新辅助化疗并完成，那么在术后1个月伤口完全愈合上肢可以打开抬平后即可开始放疗。

2.  保乳术后的放疗，如果乳腺癌行保乳手术，不管术后病理结果是浸润性癌还是导管原位癌，不管腋窝淋巴结是否有转移，都需行放疗。如果保乳术后不放疗，有将近40%的复发风险，所以没有放疗，就谈不上保乳，除非患者年龄大于70岁才可以不放疗。

四.  内分泌治疗

乳腺癌内分泌治疗是乳腺癌治疗的一个重要手段，适应症为雌激素受体（ER）阳性或者孕激素受体（PR）阳性的患者，约80%的患者适合内分泌治疗。部分患者对内分泌治疗有些误解，以为是内分泌调理，以为可用可不用。实际上内分泌治疗是确切起到治疗肿瘤作用的，能在很大程度降低肿瘤复发风险。内分泌治疗的优点是疗效好，副反应小，经济花费少。适合内分泌治疗的患者一定要坚持治疗，不可放弃。按药物作用机制分以下几类：

1.  雌激素受体拮抗剂，拮抗雌激素对雌激素受体的作用，常用药物为他莫昔芬，绝经前和绝经后患者都可使用。如果乳腺癌术后需要化疗，在化疗结束后20天开始口服；如果术后不需化疗，术后10天即可开始口服。共口服5—10年。

2.  芳香化酶抑制剂，芳香化酶在雌激素生物合成中起最终的限速催化作用，芳香化酶抑制剂能导致芳香化酶失活，抑制雌激素生成从而治疗乳腺癌，用于绝经后乳腺癌患者。常用的芳香化酶抑制剂有：依西美坦、来曲唑、阿那曲唑，口服5--10年。

3.  卵巢去势药物，又称卵巢功能抑制剂，同时能够保护卵巢。用于绝经前乳腺癌患者联合他莫昔芬治疗乳腺癌，或者用于绝经前乳腺癌患者联合芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌，疗效均优于单用他莫昔芬。常用药物为戈舍瑞林和亮丙瑞林，为针剂，皮下注射脐周或上臂，有4周一次规格12周一次规格，注射3—5年。

4.  雌激素受体灭活剂，用于抗雌激素治疗失败、病情进展的绝经后转移性乳腺癌患者，或联合卵巢功能抑制剂治疗绝经前转移性乳腺癌患者。药物名称为氟维司群，肌注，每月一次。

五.  靶向治疗

乳腺癌靶向治疗并不神秘，也是打针或者吃药，只是药物像打靶一样，到人体内只针对肿瘤细胞起作用，对人体正常细胞作用很微弱，因作用选择性强，所以副作用也比化疗药物小。按药物的作用的分子靶点分以下几类：

1.  HER-2阳性的靶向治疗药物，针对人表皮生长因子受体2（HER-2）阳性的靶向治疗药物是使用最早、最多、最成熟的一类靶向治疗药物。约20%的乳腺癌患者HER-2阳性，这类患者适合靶向治疗（如果患者ER或PR阳性，HER-2为阴性的这一类患者，不需要用靶向治疗，其实这是好事，并不是需要靶向治疗才好）。临床使用最多的是术后使用曲妥珠单抗治疗，如果患者有高危因素，使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（双靶治疗），每21天静脉注射一次，与化疗同时使用，化疗结束后继续使用直至满1年，共17次。对于复发或转移的晚期乳腺癌患者，还有拉帕替尼、来那替尼、吡咯替尼、T-DM1等药物。

2.  ER阳性的靶向治疗药物，以前只有抗HER-2靶向治疗药物，大家有个观念就是只有HER-2阳性才有靶向治疗，其实近年来不同的乳腺癌分子分型都有了靶向治疗药物。针对ER阳性的靶向治疗药物目前主要用于内分泌治疗失败的患者或者ER阳性的晚期乳腺癌患者。药物有CDK4/6抑制剂哌柏西利、阿贝西利；以及mTOR抑制剂依维莫司。

3.  三阴型乳腺癌靶向治疗药物，中国女性乳腺癌与遗传相关性不高，BRCA基因是与遗传相关的乳腺癌易感基因，对于三阴性乳腺癌，BRCA基因突变几率高于其他分型乳腺癌，针对BRCA基因突变的三阴性乳腺癌患者，已有靶向治疗药物奥拉帕尼，为口服制剂。建议35岁前发病的乳腺癌、有家族史的乳腺癌、双侧乳腺癌及三阴型乳腺癌的患者行BRCA基因检测，了解有无突变，是否适合使用相应靶向治疗药物。

六.  免疫治疗

乳腺癌免疫治疗是乳腺癌新兴的治疗方式，也是今后乳腺癌治疗的主要发展方向之一。乳腺癌免疫治疗不能理解为“增强人体的免疫能力”，而是通过药物使失常的免疫细胞的免疫功能恢复正常。自从2019年3月美国FDA批准第一种用于三阴型乳腺癌的免疫治疗药物阿特珠单抗后，陆续有免疫治疗药物进入临床用于治疗乳腺癌，比如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、戈沙妥组单抗。

我是中山大学肿瘤医院（肿瘤防治中心）乳腺科刘鹏医生，我院是广东省乃至华南地区治疗肿瘤最专业的医院，也是规模最大的医院。我院乳腺癌治疗水平全国领先，能开展乳腺癌的各种手术，乳腺癌治疗药物先进齐全，如果有需要我帮助的患者可以在网上向我咨询留言，我会尽量解答您的问题。您也可以挂我的号到门诊找我诊治。

2021-7-16

（本科普文章为中山大学肿瘤医院乳腺科刘鹏副主任医师原创，如转载，请注明出处）