广州 中山大学肿瘤医院乳腺科 刘鹏副主任医师

可手术乳腺癌患者在确诊乳腺癌后，需要在短时间内选择手术方式，以尽早接受手术治疗。大部分患者在听了手术医生对手术方式的讲解后，能合理选择手术方式，但也有不少患者难以面对病情，情绪波动较大，甚至感觉大脑一片空白，不能充分理解医生的讲解，不知该怎么选择适合自己的手术方式。下面对乳腺癌常用几种手术方式的适应症和优缺点分别进行介绍，以供患者做出适合自己的手术方式选择：

1. 乳腺癌改良根治术，为最经典的手术方式，手术切除全部乳房+清扫腋窝淋巴结，手术切除彻底，术后局部复发风险低，适用于大部分乳腺癌患者，尤其适合不能保乳及腋窝淋巴结有转移的患者，至今仍是应用最多的术式。但手术清扫了腋窝淋巴结，小部分患者有术后上肢水肿、疼痛的并发症。

2. 保乳+清扫腋窝淋巴结术，对于乳房肿瘤较小，肿瘤距离乳头有一定距离，且没有弥漫性钙化灶及多发病灶的这部分患者，可以行保乳手术。手术把乳腺的肿瘤连续完整切除，并做到手术切缘无肿瘤。手术保留了大部分乳腺组织，基本恢复乳房外形，提高了患者生活质量。保乳手术的治疗效果跟乳房全切相比：保乳手术术后局部复发风险约3—4%，稍高于乳房全切的约1—2%的复发风险，但两者整体生存率没有明显差别。保乳手术术后必须加行放疗，增加了治疗费用和治疗时间，以及放疗可能有一些并发症，比如皮肤红肿，放射性肺炎，这是患者需要权衡利弊的方面。

3. 保乳+保腋窝术，保腋窝手术指的是腋窝前哨淋巴结活检术，前哨淋巴结又称哨兵淋巴结，是乳腺癌向腋窝转移的第一站淋巴结，位于腋窝入口。如果腋窝前哨淋巴结未见癌转移，通常认为腋窝深部淋巴结也未癌转移，可以不用腋窝淋巴结清扫，大大减轻了手术后的上肢疼痛、水肿、活动障碍等并发症，明显提高了患者的生活质量。如果乳腺癌患者术前临床及影像学检查没有发现腋窝淋巴结可疑转移，均建议行腋窝前哨淋巴结活检术。保乳+保腋窝术是损伤最小的手术，但适应症要求严，术后仍需放疗。

4. 乳房全切+保腋窝术，部分不适合保乳的患者，或者适合保乳但因不愿放疗而放弃保乳的患者，如果术前没有发现腋窝淋巴结可疑转移，可以行乳房全切除+腋窝前哨淋巴结活检术，如果术中冰冻病理腋窝。此术式对比第一种乳腺癌改良根治术，避免了清扫腋窝淋巴结，降低了上肢的术后并发症；对比保乳+保腋窝术，切除了乳房，不需放疗，节省了治疗费用。因此目前选择此手术方式的患者占相当大的比例。

5. 乳腺癌乳房重建术，又称再造手术，适用于不能保乳但又想保留乳房外形的患者，最常用的手术方式是保留乳头乳晕皮下腺体全切+假体置入术，对于有腋窝淋巴结转移的患者，因需在术后行放疗，术中先行扩张器置入，待放疗后再行扩张器置换为假体手术。重建手术方式还有背阔肌肌皮瓣转移乳房重建术、腹直肌肌皮瓣转移乳房重建术，因损伤较大，应用较少。需强调的是乳腺癌患者在能保乳的情况下尽量选择保乳而不选择乳房重建术。

 以上可以看出，乳腺癌手术治疗包括两个部分：乳房手术和腋窝手术。乳房手术包括保乳、切除乳房和重建；腋窝手术包括清扫腋窝淋巴结和前哨淋巴结活检。这两个部分手术相对独立，可以交叉选择。

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2021-7-16

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