指南适用的疾病范围：
本指南仅提供成人急性（伤后3周内）下颈段脊柱脊髓损伤的诊治建议。上颈椎（寰枢椎）骨折、病理性骨折、颈胸段骨折的处理以及儿童颈脊髓损伤，可能有异于本指南中所说明的情况，不适合套用本指南的诊疗建议。

前言

流行病学研究显示，下颈段（颈3-颈7）损伤在急性脊柱脊髓损伤中约占15.2%，在颈椎损伤中约占63.5%，由于受伤机制复杂，常伴随颈脊髓损伤，致残率高，治疗棘手，给脊柱外科医生带来巨大挑战。因此利用循证医学的方法，制定循证临床诊治指南来规范下颈段脊柱脊髓损伤的诊疗，对于提升临床诊治水平具有重要的意义。

本指南涵盖成人伤后3周内外伤性颈3至颈7（C3-C7）的骨折和/或脱位，伴或不伴有脊髓、神经根损伤的患者。不包括未成年人、病理性及伴发强直性脊柱炎的颈椎骨折脱位。

Part1  院前急救

推荐条目

◈哪些急性下颈段脊柱脊髓损伤的患者需要院前脊柱制动？
➤推荐1：对所有下颈段脊柱脊髓损伤以及怀疑存在下颈段损伤的患者均推荐院前脊柱制动。
➤推荐强度：2级

◈如何对下颈段脊柱脊髓损伤的患者进行脊柱制动?
➤推荐2：推荐采用颈托固定的同时，将躯干固定于带有衬垫的硬床上以有效限制颈部活动。
➤推荐强度：3级

◈哪些患者不推荐进行脊柱制动？
➤推荐3.1：对清醒的创伤患者、无颈痛及颈部压痛、无感觉及运动功能障碍以及无重要合并伤的患者不推荐脊柱制动。
➤推荐强度：3级

➤推荐3.2：对颈部穿刺伤患者不建议行颈部固定。
➤推荐强度：3级

解读
对可疑下颈椎损伤患者，首先应关注现场处理过程中损伤节段不稳引起的神经二次损伤，有文献报道3%-25%的脊髓损伤发生于损伤后的转运和早期处理。由于20%的脊柱损伤涉及非连续椎体节段，因此需要院前进行全脊柱制动直到脊柱损伤诊断的排除。

在过去30年中，脊髓损伤患者到医院就诊时的神经功能状态有了巨大的变化，在上世纪70年代，55%的患者在就诊时即为完全性脊髓损伤，而到了80年代61%患者为不完全损伤，研究者们将这些改变归功于院前救治水平的提高。当然对所有下颈椎损伤患者行脊柱制动是不现实的，已有学者质疑对下颈椎损伤可能性小的患者进行脊柱制动的做法，但总体来讲，脊柱制动仍是下颈段脊柱脊髓损伤患者院前急救的重要部分。

虽然已经有多种脊柱制动装置应用于脊柱损伤的院前制动，但目前仍缺乏对比研究来比较哪种方式更好，就目前的文献证据而言，采用颈托固定颈部同时，将躯干用条带固定于带有支持性衬垫的硬质床上，能够有效的限制颈部的活动。合理规范化的院前制动能够降低花费，提高院前制动的有效性。尽管脊柱制动在限制活动上非常有效，但仍可能伴有一些并发症（尤其是合并有头颅外伤、强直性脊柱炎的患者），也有可能造成复苏延迟，因此在应用中应注意到上述情况。

推荐依据
◈1.院前脊柱制动的必要性
下颈椎损伤后损伤节段不稳可能导致或加重颈脊髓及神经根损伤，这也是对怀疑有下颈椎损伤的患者进行脊柱制动的根本原因。

◈2.院前脊柱制动的有效性
目前院前脊柱制动已经成为北美急性下颈椎损伤患者院前急救的最常用处理步骤，尽管临床及生物力学研究表明脊柱的制动限制了损伤节段的异常活动，但目前仍缺乏1级和2级证据支持对所有的下颈椎损伤患者进行脊柱制动。Garfin等研究发现颈椎损伤患者完全性脊髓损伤的发生率由1970年代的55%下降至1980年代的39%，作者认为颈部制动是产生这些变化的关键因素，但并没有I级的医学证据支持这些说法。

评估院前脊柱制动有效性的研究较少，主要原因是受伦理和医学实践的限制，很难设计出病例对照研究，另一个原因是院前制动已经被大家广泛接受，是公认的限制脊柱活动的合理方法，能够减少神经再损伤的风险。基于3级临床证据文献，所有下颈椎损伤患者和疑似下颈椎损伤患者均应进行颈椎制动直至排除损伤或给予明确处置。

◈3.哪些下颈椎损伤患者需要院前制动？
在进行脊柱制动时应考虑到费用、时间、技术培训以及对实际上不需要固定的患者所造成的潜在并发症等问题。

Hauswald等的通过回顾性研究指出，应根据伤者的临床表现来决定是否行院前脊柱制动。

Domeier等通过纳入了6500例患者的前瞻性多中心研究发现，患者精神状态改变、神经功能障碍、中毒、脊柱疼痛及压痛、可疑肢体骨折等是筛查是否进行脊柱制动的临床标准，该研究提供了II级证据，支持将这些作为脊柱制动的临床标准，而不是受伤机制。

Burton等在2004年的前瞻性研究发现若患者存在意识不可控（有吸毒、嗜酒、意识丧失或神志改变）、存在牵张性损伤、运动感觉功能障碍以及脊柱区域压痛四种情况中的一种，都需要脊柱制动，这一临床标准能够确保一半以上的创伤病人得到必要脊柱制动。

Domeier等的研究也得出了类似的结果，通过上述临床标准来筛选下颈椎损伤患者是否进行脊柱制动是安全有效的。

◈4.院前脊柱制动的方法
院前脊柱制动能够有效的限制转运过程中脊柱的异常活动。颈部的制动装置和技术有很多种，受到伦理学及医疗条件的限制，目前尚缺乏大样本的下颈椎损伤患者的相关研究。

➤1、评估脊柱制动有效性的方法并不统一
损伤后的颈椎应该制动于中立位，但对于“颈椎中立位”的概念尚没有明确定义。Schriger等将“站立位平视前方时头和躯干的正常解剖位置”定义为中立位，即颈椎在侧位片上保持12度后伸，目前相关的影像学研究均基于该中立位概念。

➤2、不同制动方式保持颈椎中立位的作用不同
Schriger等纳入了100例成年患者比较了背板辅助枕垫与单纯背板在保持颈椎中立位中的作用，结果显示加入枕垫要比单纯使用背板更容易保持颈椎中立位。

➤3、不同制动方式在保持颈椎稳定中的作用
1985年，Cline等比较了颈椎制动的不同方法，结果发现背板结合条带固定躯干优于单纯颈托固定，然而几种硬颈托之间没有明显的区别。Chandler等比较了硬颈托与halo支具的固定效果，结果发现halo架结合背板固定明显优于颈托结合背板固定。Perry等在模拟患者转运中评估了3中不同的颈椎制动装置，他们发现如果头部无法固定，则颈椎的制动是有限的。

总之，上述研究描述了院前脊柱制动的不同技术，这些研究并没有比较了所有现行的脊柱制动装置，但总体而言硬颈托结合条带背板固定，能够有效的限制创伤后颈椎的活动。

◈5.院前脊柱制动的安全性
脊柱制动作为一种治疗规范，其本身也存在一些潜在问题，如会造成局部不适，还可能会造成转运延迟；另外还有一定的并发症。

➤1、造成复苏延迟，增加穿刺性损伤的死亡率
有研究表明，颈部的制动可能增加误吸和呼吸受限的风险。Haut等通过回顾性研究指出，颈部穿刺伤很少出现颈椎不稳定，这种情况下进行脊柱制动会成倍增加患者的死亡率，对于这些患者使用颈部制动会影响病人复苏和抢救，从而使死亡率增高。Garcia等的研究发现仅有0.18%的不稳定的刀刺伤患者受益于脊柱制动，不仅需要承担上述风险，还会明显增加患者治疗费用。

➤2、增加压疮的风险
脊柱制动同样可以增加压疮的风险，尤其是在伤后2小时内不能变化体位的患者。压疮的产生与转运方式和使用背板沙袋有关。Mawson等的研究发现，伤后8天内的压疮发生与患者采用硬背板制动的时间密切相关。

➤3、引起疼痛和不适
Chan等纳入21例无颈椎损伤的成年人来研究脊柱制动引起的疼痛和不适，结果显示使用背板制动30分钟，所有受试者都出现了疼痛，中重度疼痛占比例为55%，其中枕部、骶尾部、腰部和下颌骨是最常见的疼痛部位。他们后期的研究发现背板固定出现的疼痛程度及频率要高于真空夹板固定。Johnson等的研究也发现真空夹板固定所产生的疼痛要轻于背板制动，但之所以不推荐使用真空夹板，原因在于固定效果不足且价格昂贵。

➤4、导致颅内压增高
颈托的固定可以导致颅内压增高。Davies等的前瞻性研究发现，使用颈托固定的头颅外伤患者，应严密监测颅内压，因为颈托的固定可能导致头颅的二次损伤。后续的研究发现，费城颈托固定后可使颅内压增高24.7mmH2O，虽然增加不多，但对于已经高颅内压的患者则是雪上加霜。

总之，颈椎制动装置对于限制颈椎活动是有效的，但存在一定的并发症。颈椎制动应在转运过程中使用，必要时应尽快的去除。不推荐对于颈椎穿刺伤患者进行脊柱制动。