1.病案介绍

患者陈某，女，67岁，咳嗽2年余。患者于2015年吸入刺激性气体诱发咳嗽，至今未愈。初诊（2017-05-11）时见咽痒作咳，咯痰粘黄，口干苦，脘宇痞闷，时有泛酸，右侧耳鸣，纳食可，夜寐安，大便偏干，小便正常，舌质红苔薄黄，脉右寸关弦左寸弦稍缓。既往有“慢性支气管炎”病史20余年；右乳癌术后3年（2013年11月手术，浸润性导管癌Ⅲ期），化疗8个周期后定期复查未见异常。查血常规、胸部CT未见异常。中医诊断：咳嗽。辨证: 痰阻气滞，久郁化热，肺胃失和。治法：苦辛通降，顺气化痰。处方：黄连5g，黄芩10g，干姜5g，厚朴10g，枳壳6g，姜半夏10g，杏仁10g，吴茱萸2g，炙甘草6g，橘红10g，制大黄5g。7剂, 每日1剂, 水煎服。

二诊（2017-05-18）：咳嗽显减，痰少而粘，大便日行2-3次，先干后烂，口干渴，舌质黯红苔薄白，脉寸关弦滑。处方：05-11方去杏仁。7剂, 每日1剂, 水煎服。

三诊（2017-05-25）：咳嗽偶作，无痰，耳鸣减轻，口仍干苦，时有头晕，大便如前。舌质黯红苔薄黄，脉沉弦。处方：黄连5g，法半夏10g，陈皮6g，枳壳6g，竹茹6g，杏仁10g，茯苓10g，知母6g，吴茱萸3g，天麻10g，炒白术10g。14剂, 每日1剂, 水煎服。后患者症状缓解，门诊随诊。

2.案析

咳嗽为临床常见病，其病机总因外感或内伤等因素致肺失宣肃，肺气上逆，肺失宣降，肺气上逆，临床施治常以宣散、清化，或以温化、滋润等法，。而咳嗽的病位不仅仅局限于肺，《素问･咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肝火犯肺、心肺阳虚，，脾虚湿盛肾虚水泛等等均可致咳。

本例患者的素有肺疾，痰饮内生，复加乳癌之患，放化疗后伤及脾胃，致寒热错杂，逆于肺则为咳，干于胃则为嗳为酸，虚实夹杂，寒热并见。故治以苦辛通降、顺气化痰，清肺降胃，方用半夏泻心汤合左金丸加减。方用姜半夏、干姜、吴茱萸等辛温之品，与黄芩、黄连、大黄之苦寒配伍，辛开苦降，可燥湿祛痰以除湿热，同时又可调和寒热。针对患者咳嗽之症，予厚朴、橘红、杏仁理气化痰止咳，全方寒热并用，苦辛通降以调理脾胃气机，使脾气得升，胃气得降，脾胃功能得复，则湿热自去，故收效甚捷。二诊时患者咳嗽症状减轻，出现大便偏溏的表现，故去杏仁以防其滑肠而致泄泻。三诊时患者咳嗽症状明显好转，耳鸣、口干苦等表现仍然存在，结合其舌脉，可见气滞与血瘀并存，故加用益气健脾、活血通络之品，标本兼治。

苦辛通降法首创于张仲景，是将苦寒与辛温两种不同性味的药物配伍使用的方法，代表方为半夏泻心汤，方用半夏、黄连、黄芩、干姜、炙甘草、人参、大枣，全方寒热并用，攻补兼施，用于治疗寒热互结于胸之心下痞证。清代医家叶天士又对苦辛通降法做了大量总结，他提出了“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”、“辛以开之，苦以降之”、“苦与辛合，能降能通”等观点并灵活运用半夏泻心汤及其类方、黄连汤、加减栀子豉汤、小陷胸汤，左金等，使苦辛通降法成为相对固定的药物配伍规律及学术思想[1]。

苦辛通降法现仍被广泛使用，常用苦寒类药物有黄芩、黄连、大黄、山栀等，辛温类药物有半夏、干姜、厚朴、吴茱萸、桂枝等，适用于寒热错杂、脾胃气机升降失调等诸证，现代临床常用于治疗功能性消化不良、慢性胃炎、反流性食管炎、消化道溃疡等消化系统疾病，也被广泛用于内分泌系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统等疾病[2]。

顽固性咳嗽是指以咳嗽为主要症状，血常规及肺部影像学检查无明显异常，病程较长，迁延难愈或反复发作的咳嗽[3]，其病机复杂多变，往往虚实夹杂。因此，顽固性咳嗽的治疗不应拘泥于治肺，更不宜见咳止咳，当辨其病变脏腑、标本虚实，对证用药，方能奏效。