临床表现

患者一般有运动损伤史或外伤史。典型的运动损伤史是打篮球跳起落地时膝关节站立不稳，在膝关节屈曲的同时发生身体旋转，即可发生前交叉韧带损伤。

急性期最典型的表现是关节积血，肿胀。研究发现，在运动扭伤后出现膝关节明显肿胀，当排除骨折后，前交叉韧带损伤的可能性在70%以上。此时由于膝关节肿胀、疼痛等因素，患者往往出现关节活动受限，无法完全伸直和屈曲膝关节，我们称之为“假性交索”。在肿胀、疼痛等因素解除之后（例如麻醉后），关节活动受限的情况往往能够立即恢复正常。这也有别于“真性交索”。“真性交索”是指膝关节内存在机械因素（如游离体、撕裂的半月板、损伤脱落的软骨碎片等）导致发生的关节活动受限。“真性交索”的机械性因素如不去除，会反复发作膝关节“卡住”的感觉，即关节活动受限。

慢性期最典型的表现是膝关节不稳定。患者在日常行走、活动中无明显不适，但是有明显的运动受限，不敢参加剧烈运动，不敢做高速奔跑、急停、奔跑中转弯的动作，运动时会出现脱节感和打软腿的症状，或出现反复扭伤膝关节，每次扭伤后均会出现膝关节肿胀，休息后肿胀可消退。如果伴随半月板或软骨损伤，则会出现膝关节疼痛、“交索”等症状。

体格检查：

比较常用的体格检查包括前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、杠杆试验等。

前抽屉试验（图1）：屈膝90°时向前牵拉胫骨近端，双侧膝关节对比，如果胫骨前移程度较对侧大于5mm，则为阳性，考虑ACL损伤。小技巧：检查的时候可检查者可坐在患者足上，双手握住胫骨上端向前牵拉胫骨近端，感受胫骨平台前移程度。需要注意的时候，在急性损伤时，由于患者屈膝时诱发疼痛、肌肉紧张等因素，前抽屉试验可能为阴性。另外，ACL部分损伤时，因屈膝时后外束松弛，前内束紧张，前抽屉试验阳性时提示前内束断裂。

图1 前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐在患者足上，双手握住胫骨上端向前牵拉胫骨近端，感受胫骨平台前移程度。双侧膝关节对比，如果胫骨前移程度较对侧大于5mm，考虑为阳性。

Lachman试验（图2）：是屈膝15-30时的前抽屉试验。检查手法与前抽屉试验相同，也是判断双侧胫骨前移程度是否存在差异，唯一不同的地方是前抽屉试验是屈膝90°进行检查，而Lachman试验是屈膝30°进行检查。Lachman试验比前抽屉试验更加灵敏，这是因为在屈膝15-30°时患者一般疼痛感觉不是那么明显，肌肉比较放松，因此更容易引出阳性表现。另外，膝关节内的半月板在屈膝90°时有一个楔子的作用，可限制胫骨和股骨的相对位于，这种作用在屈膝15-30°时并不显著，也导致了Lachman试验更加灵敏。但是Lachman试验也有一个缺点，就是在检查时医生要一手握住股骨下端、一手握住胫骨上端，对于体型较大的患者，或者检查者手比较小时，这个检查较难完成。在ACL部分损伤时，前内束在伸直位是松弛的，此时后外束紧张，如果Lachman试验阳性提示后外束断裂。

图2 Lachman试验：屈膝15-30°，检查者一手握住患者股骨下端，一手握住患者胫骨上端，固定股骨，向前牵拉胫骨上端，判断胫骨相对于股骨前移程度。双侧对比，如果前移程度比对侧大于5mm，考虑为阳性。

轴移试验（图3）:患者仰卧，检查者一手抵在膝关节外侧，一手握住踝关节，在膝关节由屈膝30°到完全伸直的过程中施加膝关节内旋外翻的力。此时如果出现膝关节弹跳或者半脱位-复位的感觉，则为阳性。轴移试验特异性很高，一旦诱发试验阳性，ACL损伤的可能性非常大。但是，在做这个试验时容易引起患者疼痛和不适、肌肉紧张，因此该试验的阳性率不高，很多ACL损伤的病人轴移试验可以是阴性。另外，最近的研究表明，轴移试验明显阳性的患者，可能存在膝关节前外侧韧带损伤，在手术的过程中要同时考虑ACL重建+前外侧韧带重建。

图3 轴移试验：患者仰卧，检查者一手抵在膝关节外侧，一手握住踝关节，在膝关节由屈膝30°到完全伸直的过程中施加膝关节内旋外翻的力。此时如果出现膝关节弹跳或者半脱位-复位的感觉，则为阳性。

杠杆试验（图4）[1]：患者仰卧位，检查者一手握拳，放置于小腿近端1/3处的下方，保持膝关节轻度屈曲，另一手在股骨远端1/3处，并施加向下的力，如果膝关节不能伸直、足跟不能离地，则试验阳性。有研究发现，与前抽屉、lachman及轴移试验相比，杠杆试验在诊断前交叉韧带断裂中，特异性最高。如果杠杆试验阳性，前交叉韧带断裂的可能性非常高[1]。

图4[1]：患者仰卧位，检查者一手握拳，放置于小腿近端1/3处的下方，保持膝关节轻度屈曲，另一手在股骨远端1/3处，并施加向下的力，如果膝关节不能伸直、足跟不能离地，则试验阳性。

KT-1000/2000检查

KT-1000（图5）和KT-2000是同一公司发明的用来测量胫骨相对股骨前移程度的关节测量仪，能够将胫骨前移程度量化在数据表盘上。两者的区别是后者较前者相比增加了一个表盘，能够准确记录出胫骨前向的拉力大小，从而使测量结果更加精确，最大限度地避免人为因素导致的误差。由于KT-1000/2000关节测量仪排除了不同检查者操作手法导致的差异，同时对每一例患者均施加相同的前向应力，因此客观精确度更高。除了用于术前判断是否存在前交叉韧带损伤，也可用于术后疗效的评价。一般认为，如果伤侧的胫骨前移度较对侧增加3mm以上，考虑前交叉韧带松弛或损伤。

 图5： KT-1000测量仪。表盘上的指针代表胫骨前移的距离。

参考文献：

1.       Lichtenberg MC, Koster CH, Teunissen LPJ, et al. Does the Lever Sign Test Have Added Value for Diagnosing Anterior Cruciate Ligament Ruptures? Orthop J Sports Med. 2018 Mar 16;6(3):2325967118759631.