原创 睡眠障碍
2019年06月25日 【健康号】 肖代齐

睡眠障碍(sleep disorder)是指各种心理、社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。主要包括失眠症、嗜睡症、睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇等。

睡眠障碍最常见失眠症和嗜睡症。失眠症(insomnia)是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量不满意状况;嗜睡症(Hypersomnia)是指白天睡眠过多,并非由于睡眠不足或者药物、酒精、躯体或精神疾病所致。由生理、心理、精神、性格等因素造成的睡眠障碍有80多种。湖北省中医院精神科肖代齐

睡眠障碍可引起病人焦虑、抑郁、或恐惧心理,并导致精神活动效率下降,妨碍社会功能。据统计我国一般人群睡眠障碍患病率为30%-40%。

睡眠障碍相当于中医的“不寐”、“多寐”,属于中医文献中“不得眠”、“目不瞑”、“不得寐”、“欲眠”、“嗜寐”……等范畴。早在《内经》即有关于睡眠生理、病理的论载,《灵枢••大惑论》云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”。《素问•逆调论篇》指出:“胃不和则卧不安”;《灵枢海论》:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”指出了肾精亏虚,髓海不足,元神疲惫而出现的懈怠嗜睡病证。《金匮要略•血痹虚劳病》中亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书•不寐》进一步对不寐的原因作了分析:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪气多实,无邪者皆虚。” 

【病因病理】

一、西医病因病理

引起睡眠障碍的原因主要有:①心理因素:患者对睡眠、健康过分关注和担心。②精神因素:由于生活及工作中的压力造成精神紧张、不安、焦虑、抑郁等。③工作与睡眠规律改变,如工作与起居无常、跨时区旅行。④环境因素:环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境。⑤生理因素:饥饿、疲劳、性兴奋等⑥药物及食物因素:如酒精、咖啡、茶叶、安眠药依赖或戒断等⑦精神疾病⑧各种躯体疾病。此外个性性格、从小养成的睡眠习惯及遗传因素等也是造成睡眠障碍的原因。

目前研究认为下丘脑、脑干、丘脑、上行网状系统等与睡眠和觉醒有非常重要的关系,这些部位的各种刺激性病变或破坏性的病变均可引起睡眠障碍。另外睡眠时有中枢神经递质的参与,如5-羟色胺、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等。

二、中医病因病机

中医学认为正常时卫气昼日常行于阳,夜行于阴,阳气尽则卧,阴气尽则寤,故各种致病因素导致阴阳平衡失调,即可出现睡眠障碍如不寐或多寐等。

(一)不寐

1.情志失调,肝火内炽:因情志所伤,肝失条达,郁而化火,火性上炎,扰乱心神,致心神不宁而不寐。

2.阴虚火旺,心肾不交:素体阴虚,或久病之人,肾阴耗伤,阴虚火旺,肾水不能上奉于心,水不济火,则心火独亢而不寐 ;或心阴不足,心火内炽,不能下交于肾,心肾不交,热扰神明,心神不宁,因而不寐。《景岳全书•不寐》:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”

3.饮食不节,痰热扰心:饮食不节,脾胃受损,胃气不和,宿食停滞,壅遏于中,酿为痰热,扰乱心神以致不能安寐;

4.思虑太过,损伤心脾:因思虑劳倦太过,伤及心脾,既可暗耗心脾阴血,又可损伤心脾阳气。心血不足,则心神失养而不寐;脾气虚则运化失司,营血不足,心失所养,故不寐。《景岳全书•不寐》:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不寐”。

5.心虚胆怯 心神不安:由于卒然惊恐,气陷胆伤,致心虚胆怯,决断无权,故心神不安,恐惧而不能入睡。《沈氏尊生书•不寐》:“心胆俱虚,触事易惊,梦多不详,虚烦不眠。”

(二)多寐

1. 痰湿阻遏,阳气不振::因冒雨涉水,或坐卧湿地,或饮食不节,过食生冷,或素体脾虚湿盛等,湿困脾阳或湿聚成痰,阳气被遏,阳气不振而致多寐。如《血证论》谓:“身体沉重,倦怠嗜卧者,乃脾经有湿。”

 2.肾气亏虚 阳衰阴盛:素体肾阳不足,或久病失治、误治,阳气被克伐,阳虚阴盛,昏沉欲睡;或劳伤过度,肾精亏损;或年高体衰,髓海空虚,头昏欲睡。

【临床表现】

一、失眠症

主要临床症状为难以入睡、睡眠浅,易醒、多梦、早醒。无睡眠感。亦有多梦、、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏,或白天困倦等。

二、嗜睡症

临床表现为并无夜间睡眠时间减少,但白天睡眠过多,有时睡眠发作,睡眠持续时间较长。醒来时达到完全清醒状态的过度时间延长。这种睡眠发作频率不高,患者能有意识地阻止其发生。

【诊断与鉴别诊断】

一、西医诊断要点:

(一)失眠症:  

1.几乎以失眠为惟一症状,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏,或白天困倦等。

2.心理上极度关注失眠,对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

3.至少每周发生3次,并至少已1个月。

4.排除躯体疾病或精神障碍疾病导致的继发性失眠。

(二)嗜睡症

1.  白天睡眠过多或睡眠发作。

2.  不存在睡眠时间不足。

3.  不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停;

4.  无发作性睡眠的附加症状(如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等)。

5.  病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。

6.  几乎每天发生,并至少已1个月。

7.  排除由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致嗜睡或某种精神障碍的症状的一部分。

二、中医辨证要点

(一)   不寐

不寐的临床特征为入寐困难,或寐而不酣,或时寐时醒,或醒后不能再寐,或整夜不能入寐.

辨证首先辨脏腑,不寐的主要病位在心,为心失所养或心神不安所致,但与肝、脾、胆、胃、肾等脏腑的阴阳失调有关.如情志所伤,急躁易怒多为肝火内炽;饮食所伤,脘闷苔腻为胃气不和;心烦不寐,健忘耳鸣为心肾不交;面色不华,神疲乏力为心脾两虚;惊恐不安,短气心悸为心胆气虚.

其次应辨别不寐之虚实,不寐实证为火热扰心,心神不宁,如肝郁化火或痰热内扰或心火亢盛,特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,不能入睡或整夜不眠;虚证为心血不足,心神失养,如心脾两虚或阴虚火旺或心胆气虚,特点为心悸健忘,面色不华,神疲瘦弱,脉细弱.

(二)   多寐

多寐的临床特点为时时欲寐,呼之能醒,醒后复睡.

多寐的病位主要在心脾肾,如困倦欲卧,食纳减少,食后易睡为脾虚湿困心阳不振;畏寒肢冷,头晕耳鸣为肾精亏损,阳气虚衰;

多寐实证多为痰湿中阻,阳气被遏,特点为胸闷纳少,身重嗜睡,苔腻,脉滑有力;虚证属阳气不足,特点为短气乏力,倦怠嗜睡,面色不华,畏寒肢冷,脉弱。

【治疗】

一、治疗原则

睡眠障碍的治疗以重建正常的睡眠节律为目标,针对病因中西医结合治疗,即以审因论治,综合治疗为原则。有器质性疾病者应治疗原发病为主。由心理、社会因素造成者以心理治疗、自我行为治疗为主,辅以药物治疗。中西医结合能扬长避短,提高疗效。对于严重的睡眠障碍,可先短期内用西药“急则治其标”,以减轻症状,缓解焦虑。继以中药、针灸等辨证施治,“缓则治其本”以调理脏腑功能,并结合心理治疗;病情较轻者以心理治疗或配合中医药或针灸治疗即可。

二、西医治疗:

一)心理治疗:

心理治疗可帮助患者消除引起睡眠障碍的心理因素;了解有关睡眠障碍知识,改变病人不良的生活和睡眠习惯,减少预期性焦虑、紧张、恐惧。行为治疗可使患者学会自我放松情绪,促进正常睡眠。

(二)药物治疗

药物治疗可作为辅助治疗手段,应避免形成药物依赖。失眠症:可选择苯二氮卓类药改善睡眠并减轻焦虑症状,或非苯二氮卓类催眠药,如佐匹克隆、右佐匹克隆、咪达唑仑、唑吡坦等。对伴有抑郁症状、焦虑症状者,可选用抗抑郁剂,如:多塞平;或新一代抗抑郁药:帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。嗜睡症:低剂量精神振奋药,如哌醋甲酯10mg/日;或米帕明25mg-50mg/日。

(三)其他治疗:生物反馈治疗,CES脑微电流治疗,光疗,音乐治疗等。

三、中医治疗

(一)辨证论治

1.不寐

(1)肝郁化火

证候:不寐,性情急躁易怒,不思饮食,口渴喜饮,目赤口苦,小便黄赤,大便秘结,舌红苔黄,脉弦而数。

治法 疏肝泻热,佐以安神。

方药 龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加味:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草。加茯神、龙骨、牡蛎以安神;若胸闷胁胀善太息者,加郁金、香附等以疏肝解郁。

(2)痰热内扰

证候 不寐头重,痰多胸闷,恶食嗳气、吞酸恶心,心烦口苦,目眩,苔腻而黄,脉滑数。

治法 化痰清热,和中安神

方药 温胆汤(《备急千金要方》)加味:半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜。加黄连、山栀。若心悸惊惕不安者,再加珍珠母;痰湿阻滞胃气不和者加神曲、山楂、来菔子。

(3)阴虚火旺

证候 心烦不寐,心悸不安,头晕耳鸣,健忘,腰酸梦遗,五心烦热,口干津少,舌红,脉细数。

治法 滋阴降火,养心安神。

方药 黄连阿胶汤(《伤寒论》)加味:黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药。加柏子仁、酸枣仁。若心火旺为主见心烦不寐,口舌生疮,可用朱砂安神丸(《医学发明》:朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归);心阴虚为主者可用天王补心丹。(《摄生秘制》:生地黄、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗)。

(4)心脾两虚

证候 多梦易醒,心悸健忘,头晕目眩,肢倦神疲,饮食无味,面色少华,舌淡,苔薄,脉细弱。

治法 补益心脾,以养气血。

方药 归脾汤(《济生方》):党参、白术、黄芪、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。

(5)心虚胆怯

证候 不寐,多梦易惊,心悸胆怯,遇事善惊,气短倦怠,小便清长,舌淡,苔薄,脉弦细。

治法 益气镇惊,安神定志。

方药 安神定志丸(《医学心悟》):茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿。

2.多寐

(1)痰湿困脾

证候 困倦欲睡,头重如裹,四肢困重,食纳减少,胸脘满闷,口粘不渴,大便不实,舌苔白腻,脉濡缓。

治法 燥湿化痰,健脾醒神

方药 平胃散(《太平惠明和剂局方》)、二陈汤(《太平惠明和剂局方》)加减:苍术、厚朴、生姜、大枣、半夏、陈皮、茯苓、甘草。加薏苡仁、泽泻、白蔻仁、石菖蒲。若食后腹胀,困倦嗜卧,为脾虚不运中气下陷,可以补中益气丸(《脾胃论》:黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术)加神曲、麦芽。

(2)肾阳虚衰

证候 疲惫欲卧,精神萎糜,尿少浮肿,腰部冷痛,胫膝发凉,畏寒倦缩,唇甲青紫,口淡不渴,舌质紫暗,苔白润,脉微细

治法 益气温阳,振奋元神。

方药 附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)、四逆汤(《伤寒论》):炮附子、人参、炮姜、炙甘草、白术。

(3)肾精不足

证候 嗜睡困乏,耳聋耳鸣,善忘,思维迟钝,神情呆滞,任事精力不足,目昏懈怠。舌质淡,脉细弱。

治法 滋肾填精,健脑醒神。

方药 左归丸(《景岳全书》)熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶。

(二)针灸治疗

1.体针

(1)不寐:以养心安神为主,根据辨证选取所属经脉原穴或背俞穴,毫针刺用补法或平补平泻手法,或针灸并用。

主穴:神门、三阴交。配穴:肝郁化火,肝阳上亢配肝俞、间使、太冲;阴虚火旺,心肾不交配心俞、肾俞、太溪;心脾两虚配心俞、厥阴俞、脾俞;心胆虚怯配心俞、胆俞、大陵、丘墟;脾胃不和配胃俞、足三里。

(2)多寐:以开窍醒神为主,根据辨证取相应穴。

主穴:人中、合谷、曲池、足三里、少商、风池、天柱等。配穴:脾虚、湿阻、痰浊配脾俞、中脘、足三里;肾虚髓海不足配肾俞、照海、太溪、灸命门;心脾两虚配百会、足三里、三阴交、内关、神门。

2.耳穴贴压

不寐选神门、心、脾、肾、皮质下;多寐加肾上腺。埋压王不留行籽,使局部有酸胀感,每日自行按压数次,3-5日换籽。

(三)专药专方

1、  单味药:

(1)酸枣仁:研末,每次服用1.5~3g睡前吞服。养心安神,主治心肝血虚之虚烦不寐。

(2)灵芝:10~15g煎服,或研末1.5~3g睡前吞服,或制成片剂、胶囊。养心安神,补气益血,适用于心气血虚之不寐。

2、  中成药:

(1)朱砂安神丸  适用于心火旺心神不宁者,1丸/次,2~3次/日。

(2)归脾丸(浓缩剂) 适用于心脾两虚者,8丸/次,3次/日。

(3)补心丸(天王补心丹)  适用于心阴虚者,3~9g/次,3次/日。

(4)肾气丸(浓缩剂)   适用于肾阳虚衰者,8丸/次,3次/日。

【预防与调护】

一、预防要点

弄清导致睡眠障碍的原因、特点和规律。调摄精神状态,使心情舒畅,劳逸结合,调整和改善睡眠环境,培养良好的生活习惯,适当进行体育运动。戒除烟酒,睡前不喝茶、咖啡等饮料。

二、调护要点

营造良好的睡眠环境,及时治疗相关疾病。对失眠患者要针对病因,耐心细致地做好思想工作,进而消除紧张和忧虑。睡前不喝茶、咖啡及兴奋性饮料。

嗜睡与阳气不足、阳气郁闭关系密切,故勿居潮湿之地,饮食要节制肥甘厚味,选清淡而营养丰富的食物。

 

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