国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征(MS)的全球共识台州市中心医院中西医结合科张茂华

第一部分：临床诊治中代谢综合征的定义

1、IDF关于代谢综合征的新定义

诊断代谢综合征必须符合以下条件：

（1）中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，不同种族腰围有各自的参考值）

（2）合并以下四项指标中任二项：

◆甘油三酯（TG）水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗；

◆高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40mg/dl（0.9mmol/l），女性＜50mg/dl（1.1mmol/l），或已接受相应治疗；

◆血压升高：收缩压≥130或舒张压≥85mm Hg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；

◆空腹血糖（FPG）升高：FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l），或此前已诊断２型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l）强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。

虽然代谢综合征的发病机制及其每一个组分错综复杂，但是许多研究都发现中心性肥胖和胰岛素抵抗是代谢综合征的重要的致病因素。

中心性（或腹型）肥胖独立于代谢综合征的其它组成部分（包括胰岛素抵抗）之外，在IDF新的代谢综合征诊断标准中是首要的危险因素，它可以通过腰围直接来评估。胰岛素抵抗则不是一个必备条件，而且在日常的临床实践中很难评估。

动脉粥样硬化有关的血脂紊乱主要指升高的TG和HDL-C下降，以及伴随增加的载脂蛋白B（ApoB）、小而密的LDL和小HDL颗粒，他们都是与动脉粥样硬化有关的独立危险因素，一般在2型糖尿病和代谢综合征都能出现。在胰岛素抵抗伴或不伴2型糖尿病患者中经常能发现TG的升高和HDL-C的下降，二者都是冠心病的危险因素。

2、不同种族的腰围参考值

中心性肥胖很容易通过腰围而获得，下表是按照性别和种族（不是居住地）分组，IDF认为这些综合各种不同来源的切点很实际，而且我们还需要对这些数据不断更新使腰围的切点更能够充分反应代谢综合征的危险性。

※为了将来更好的对相关数据进行比较，欧洲起源的人口的流行病学研究应该采用欧洲和北美这样两个切点。

虽然美国在临床诊断代谢综合症时对所有种族的人群均采用较高的切点，但是我们强烈推荐在流行病学调查和病例分析时对于不同的种族要使用不同的腰围的切点。同样，日本或南亚人采用的腰围的标准也适用于移居国外的日本和南亚人，而与其居住地无关。

第二部分：代谢综合征的“铂金标准”－用于研究的代谢相关的其它指标

为了进一步增加预测心血管疾病和/或糖尿病发生的可能性，IDF强调在科学研究中应该包括那些与代谢综合征有关系的其它指标，在科学研究中应用这些指标将有利于对适合于不同种族的代谢综合征定义进一步修正和完善。

以下是科研中与代谢有关的其它指标

（1）体脂分布异常：全身体脂分布（DXA）、中心性脂肪分布（CT/MRI）、脂肪组织生理指标（瘦素，脂联素）、肝脏脂肪含量（MRS）；

（2）引起动脉粥样硬化的血脂异常（高TG和低HDL除外）：ApoB（或非HDL-C）、小LDL颗粒；

（3）血糖异常：OGTT；

（4）胰岛素抵抗（空腹血糖升高除外）：空腹胰岛素/胰岛素原水平、HOMA-IR、IR（Bergman最小模型）、游离脂肪酸增加（空腹或OGTT时）、钳夹M值；

（5）血管功能紊乱（高血压除外）：内皮功能失调、微量白蛋白尿；

（6）前炎症状态：高敏C反应蛋白增加（SAA）、炎症因子增加（例如TNF-α、IL-6）、 血浆脂联素水平下降；

（7）血栓形成前状态：纤溶因子（PAI-1等）、凝血因子（纤维蛋白原等）；

（8）激素相关因子：垂体-肾上腺轴。

第三部分：代谢综合征的治疗

为了减少心血管疾病和2型糖尿病的危险性，患者一旦被诊断为代谢综合征必须进行积极的治疗，并根据以下方面的内容对患者进行全面的心血管（包括吸烟情况）危险性评估和治疗。

◎一级干预：IDF推荐代谢综合征患者应该特别关注健康的生活方式。

（1）中等程度的能量摄入（在第一年内使体重下降5-10％）；

（2）中等程度增加体格锻炼；

（3）改变饮食结构。

美国和芬兰关于糖尿病的预防研究的结果证明轻度的体重下降也能使患者获益，例如能够预防或至少延缓数年糖耐量低减的高危人群（一般都是肥胖者）向糖尿病的转变。

◎二级干预：对于生活方式干预效果不佳或有发生心血管疾病的高危人群，必须采用药物治疗进行二级干预。

从总体上来说，虽然我们明确需要一种能够调节代谢综合症潜在机制的治疗方案，并通过该方案来降低各种危险因素，减少长期代谢和心血管改变的影响。但是代谢综合征的机制目前还不清楚，具有针对性的药物还没有出现。所以，目前应该针对代谢综合征所包括的各种组成进行治疗，减少相互作用的各种危险因素，最终到达降低心血管疾病和糖尿病发生的风险。

以下是IDF推荐的针对代谢综合征各种组分的治疗方案：

1、调节血脂

治疗的主要目的：降低TG水平（同时降低ApoB和非HDL-C）、增加HDL-C水平、减少LDL-C水平（LDL-C增高水平是反映代谢综合征的高危因素）

可选项目：

（1）Fibrates（PPAR-α激动剂）能够改善血脂异常的所有组分，降低代谢综合征发生心血管疾病的风险。退伍军人高密度脂蛋白干预试验（VA-HIT）提示对已经发生CHD、低水平的HDL-C和LDL-C的患者使用Fibrate来增加HDL-C的水平能够显著降低主要冠状动脉事件的发生。

（2）Statins不仅能够减少含有ApoB的所有脂蛋白，而且能够使LDL-C和非HDL-C水平到达ATPⅢ（2001）的要求。好几例临床研究也肯定了Statins治疗的益处。

（3）Fibrates和Statins联用，但是有可能出现不良反应。

2、降低血压

（1）根据美国第七届高血压预防、监测、评估和治疗的全民委员会的报告（JNC7），对于收缩压≥140mmHg/舒张压≥90mmHg的患者必须接受治疗。

（2）如果患者合并糖尿病，当收缩压≥130mmHg/舒张压≥80mmHg时必须开始降压治疗。

可选项目：

（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）是有效的抗高血压药物，一些（不是全部）临床试验提示对于糖尿病患者来说ACEI或ARB比其它降压药更有益处。但是，最近大部分临床试验显示与抗高血压药物治疗后相关并发症的危险性下降本质上只是血压下降所致，而与哪一种药物类型无关。

（2）对于有代谢综合征的高血压患者还没有发现哪一种药物比其它药物更有益处。

3、胰岛素抵抗和高血糖

目前人们对能够改善胰岛素抵抗、延缓２型糖尿病发病、降低心血管危险的药物有着越来越大的兴趣。预防糖尿病计划（DPP）结果显示二甲双胍能够预防或延缓糖尿病前期患者糖尿病的发生，最近噻唑烷二酮类（TZD）的研究也发现其能够预防或延缓糖耐量低减（IGT）和胰岛素抵抗的患者2型糖尿病的发生。同样，其它研究也提示阿卡波糖和奥利司他能够延缓IGT向糖尿病发展。

当前还没有资料显示已经上市的噻唑烷二酮类能够降低代谢综合征、IGT或糖尿病患者发生心血管疾病的危险性。

我们满怀激情的期待正在进行的TZD和Fibrate临床试验的研究结果，并期待着既能与PPARα受体又能与PPARγ受体作用的新一代PPAR激动剂的临床资料的问世。另外我们相信在不久的将来将会有更多的治疗代谢综合征的有潜力的新药不断涌出，如：内泌素类似物、双肽基肽酶Ⅳ抑制剂、蛋白酪氨酸磷酸酶1B抑制剂、内生大麻醇受体阻断剂等。

第四部分：代谢综合征的未来之路

本次代谢综合征的定义强调中心性肥胖的重要性，并根据不同人群进行调整；为全球范围内的临床实践和流行病学研究提供了简便易用的工具。这将不仅有利于代谢综合征的临床诊断，而且有利于对心血管疾病和/或糖尿病不断加重的高危人群的诊断。全球简便、统一的定义将使来源于不同研究的数据更具有可比性。随着越来越多的信息的获得和以下研究领域的进一步探索，代谢综合征的定义将会越来越完善。

◎代谢综合征的病因学研究；

◎代谢综合征及其组分的最优秀、最具有预见性的定义；

◎血压与代谢综合征其它组分的关系；

◎不同危险因素集聚与心血管终点之间的关系；

◎代谢综合征的各种简便和／或复杂组分的监测与临床事件之间的关系；

◎代谢综合征的各种组分的有效治疗对心血管疾病发生的确切影响；

◎不同人群中代谢综合征高危人群更好地确定。

  阅读参考

OGTT(葡萄糖耐量试验)：早期诊断糖尿病

临床上做糖尿病的诊断试验时，通常是测定静脉空腹血糖。当静脉空腹血糖<5.0mmol/L，可排除糖尿病；当静脉空腹血糖>7.0mmol/L并且有临床症状时，则可以诊断为糖尿病；而当静脉空腹血糖在5.5～7.0mmol/L之间并且怀疑糖尿病时，就应该进一步做葡萄糖耐量试验———OGTT。OGTT试验是一种口服葡萄糖负荷试验，用以了解人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力。通过OGTT试验，可以早期发现糖代谢异常，早期诊断糖尿病。

如何进行试验呢？

1.做OGTT试验前3天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150克，并且维持正常活动。

2.影响本试验的药物(引起血糖升高或降低的药物)应停用。

3.试验前病人应10～14个小时不进食。

4.试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分钟、1小时、2小时分别静脉取血一次，并留取尿液做尿糖定性试验。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上。

试验结果如何判定呢？

1.当静脉空腹血糖<6.1mmol/L，OGTT两小时血糖<7.8mmol/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力正常，为糖耐量正常。

2.当静脉空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT两小时血糖≥11.1mmol/L，尿糖 ～ ，说明人体处理进食后葡萄糖的能力明显降低，已达到糖尿病的诊断标准。

3.当静脉空腹血糖<7.0mmol/L并且OGTT两小时血糖介于7.8～11.1mmol/L之间，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，已达到糖耐量低减的诊断标准。

4.当静脉空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L之间，且OGTT两小时血糖≤7.8mmol/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力轻度减退，已达到空腹血糖受损的诊断标准。