张茂华[1]、池素芳1、张逸2ZHANG Mao-hua，CHI su-fang，ZHANG Yi台州市中心医院中西医结合科张茂华

标注：2017年国务院相关文件，鼓励群众到药店配药，我们的研究与探讨在时间上已经提前。

【摘要】 处方与处方流转学将会是一门新的发展学科，因为互联网+时代同时伴有人口老龄化，慢性病发病率的上升与慢性病管理的要求提高，促进了处方的流转与在互联网上传输的急迫感，处方从零利润到有利润的管理对策急需落实，很有必要探讨研究处方与处方流转学，关注：1. 处方的处方定义的修正与处方流转；2. 处方的三个标准与关联； 3. 处方的数字化与流转；4. 处方利润的权益与再分配；就以上4个方面进行讨论，处方与处方流转实施的可能性与必要性，既是一个继承与发展的过程，又要体现对道德、技术、货币标准的尊重；处方的数据化与处方流转的脉络厘清，是处方与处方流转在互联网上传递的前提条件；重新评估处方利润的权益与再分配，有助于调动医务人员的积极性，从而对慢性病的管理作出实实在在的贡献。既是一个多学科，多部门的协作过程，又是互联网发展的必然趋势。

关键词：处方 电子处方 处方流转学 医疗改革 互联网+ 利润 慢性病管理

Studing on medical prescription and policy for transfering medical prescription

［Abstract］Transfer science of prescription will be a new subject. Internet + era is accompanied by the aging of population, the rise of the incidence rate of chronic diseases and the requirements of chronic disease management, and promote the development of the transfer science of prescription on the Internet. It is necessary to study the prescription and transfer science of prescription. Particularly focus on：1） the original ecology and the two-yuan theory of prescription; 2）The three criteria of prescription and the relevance；3）Data and transfer of prescription on the internet； 4）The rights and interests of the prescription and the redistribution of the profits；To discuss these 4 aspects，especially for the possibility and necessity of transfer science of prescription，is a process of inheritance and development, but also reflect on the moral, technical, monetary standards of respect. To clarify the data and transfer the prescription context is the premise condition of the transfer of the prescription on the Internet. Re-evaluation and redistribution of the benefits of the prescription, which will help to mobilize the enthusiasm of the medical staff，and to make a real contribution to the management of chronic diseases. Not only a multidisciplinary and multi-department collaboration process, but also the inevitable trend of the development of the internet.

Keywords：Prescription   Transfer science of prescription   Health-care overhaul   Internet +

                   Profit    Chronic diseases management

前言

处方与处方流转学，是一门古老的学科，处方的开处、配制时的传递、处方或处方药的千里送达均着根于生活，因为它的客观存在是一门实实在在的学问，处方客观上在引领着一条产业链，处方的流转学却又是没有赋予其定义、界定其学科范畴、以及学科的研究方向；处方与处方流转学又将会是一门新的学科，因为社会的变革、疾病谱的变化、互联网催生的处方信息数字化，一门新的学科需要面对处方的定义与处方的属性、处方的格式（纸质、电子版）、处方的所有权、处方的流转方式、处方的利润与利润再分配等诸项。

正如它是公众的需要、且直接面对公众，处方与处方信息流转的目的是为了换取更多的便利与成本的降低，取药的“最后的两公里和最近的1250px”是对慢性病管理的实实在在的要求之一，因为慢性病发病率的上升与社会经济支出负担的加重，可以通过处方与处方流转学的研究旨在减少社会成本的付出，从互联网进行药品的处方流转或传送是其中的必然选择；处方的电子版自然会代替纸质处方的传送，因为纸质处方在没有实行数字转换前不能实行互联网的流转；可见，处方流转因互联网发展而驱动。

1）处方定义的修正与处方流转

2007年2月14日《处方管理办法》[1]对处方的定义：处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。《处方管理办法》的发布，并没有涉及对于处方的知识产权属性、处方的电子版格式、处方的所有权、处方的流转方式、处方的利润与利润再分配等条目，在人口老龄化、慢性病发病率的上升与慢性病管理的要求提高、互联网发展的驱动，势必促进处方定义的修正。在另一方面，行政职权的定势决定了《处方管理办法》的解释权在政府机构，但并不排斥的处方与处方流转学的研究，处方引领着的产业链有可能出现行业发展而驱动政府职能的变革。

2007年2月14日《处方管理办法》[1]的发布，其中“第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。”可以推论“普通处方在医疗机构的局域网与互联网上流转的雏形在官方已有界定”，从而为普通处方在医疗机构的局域网与互联网上流转提供了理论与事实依据，创立“处方与处方流转学”是一个必然的趋势，笔者已于2015年5月28日，在张茂华大夫的个人网站上，发表了《处方与处方流转学》的短文[2]，关注处方与处方流转学，同时也关注研究互联网+时代的处方与其利润再分配。

2015年4月，浙江省人力社会保障、浙江省卫计委、浙江省食品药品监督局联合下发《关于开展浙江省慢性病连续处方试点的通知》[3]，开始试点慢性病连续处方，明确处方从医疗机构到药品零售企业和基层医疗服务机构的流转，正应为没有行业的规范与流转准入的许可，处方与处方的流转尚局限于试点，但处方与处方流转学已经是客观存在，从实践到理论、理论指导实践，具备了创立处方流转学的时代要求。

随着处方与处方流转学研究的深入，研究处方与处方流转学需要面对、且不可否认的是：处方是一个二元的矛盾体。比如：1.处方的“所有权”是有还是无? 2.处方的有无附带“利润”？因为相对应的现状是： 1. 到目前为止中国的法律法规都没有界定处方的所有权归属；2.在没有明确处方的所有权，公众必然面临一个纠结：处方带有利润吗？这正是处方流转学的研究对象。

2）处方的三个标准与关联

“互联网+”并不会颠覆医疗，但能运作更有效的创新，可以感知到处方流转因互联网发展而驱动。《处方管理办法》许可医师利用计算机开具、传递普通处方，并没有只限定是医疗机构内的局域网，也没有禁止医生开具的普通处方在互联网上的传递，可以推论当处方在满足以下条件时，应该能在互联网上传递普通处方；所以，处方的流转需要相应的管理 条例与细则，界定其学科范畴、以及学科的研究方向，相关的三个标准，应该是道德、技术、货币标准，引申为法律、技术、经济责任。

参照《处方管理办法》第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。通常约定在法律、技术、经济责任范围内，或表述为执业医师处方过程中需要执行道德、技术、货币标准，显而易见，三者缺一不可。所以，执业医师在执业过程中遵循安全、有效、经济的原则的前提下，可以直接参与到处方的流转，更好地为服务对象提供便利与优质服务，普通处方在医疗机构的局域网与互联网上流转的雏形，将变得更加完善、成熟与高效，患者离药品零售企业的平均距离通常要比医疗机构近，患者通常更需要医疗机构与药品零售企业之间的流转。

但是，随着互联网的应用普及，主管部门并没有制定适合在互联网上传递的处方标准，比如：“第五条 处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。”其标准的立足点是分色标记的纸质处方，而非基于互联网传送的普通处方，尤其没有提及电子处方的电子签名与普通处方传递时的签名确认，可见《处方管理办法》的实施期限内，必定影响普通处方在互联网上的传递。

依据“第八条 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权”。执业医师作为自然人、公民，其所掌握的技术，要在执业地点取得处方权，落实的是“技术与行政”的对接，执业医师是“医疗机构的人”，但同样在《处方管理办法》中，没有禁止执业医师开具的普通处方中互联网上的流转，因为“第四十二条 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药”。

 2015年4月，浙江省人力社会保障、浙江省卫计委、浙江省食品药品监督局联合下发《关于开展浙江省慢性病连续处方试点的通知》，明确处方从医疗机构到药品零售企业和基层医疗服务机构的流转，从实践到理论、理论指导实践，执业医师作为自然人、公民，其所掌握的技术，要在执业地点取得处方权，落实的是“技术与行政”的对接，客观上需要创立处方流转学，同时需要投入更多的时间、精力去研究、去创新，可见处方的三个标准与关联，是为了更好地实现处方的流转。

3）处方的数字化与流转

依据《处方管理条例》，处方医生书写处方药物名称、规格、剂量，后者通常用数字表达，但纸质处方不能在局域网或互联网流转；2007年2月14日《处方管理办法》[1]的发布，纸质处方规范化格式，电子化处方（处方的电子版）未得到规范化。医院的电子处方通常融入医院信息管理系统（HIS）[6]，处方电子版的数字化相关技术，尤其是程序编写，不由医务人员掌控，编程通常由医院管理系统（HIS）程序员来完成，所以处方流转的数字化是一个多部门的合作过程。

慢性病的病患者通常在门诊处方开药，要试行处方外流必要突破医院信息管理系统（HIS）门诊工作站中的处方格式，从而实现向《处方管理条例规定》的纸质处方过渡，目前每家医疗机构都设置了技术壁垒；处方在局域网和互联网流转之前，要完成格式转化；数据化过程当中，各端口的切换存在行政所属、处方数字管理权限不同；医务工作者与患者和家属对于行政所属与处方数字管理的权限缺少知情权；医疗机构相关信息没有公开、透明，常常以易受网络攻击的名义封闭处方数据，无法实现处方以数字的方式实行互联网上的流转，所以处方流转难以完成。

目前处方以纸质为媒介外流进入药品零售企业（药店）是一种传统的方式，没有实现在互联网上传输的处方数据化，不利于统计与归档。相比较而言，在完成配药前必须是人工送达药店，纸质处方易破损、易丢失，处方送达药店的成本高、费时长，处方审核只能在纸质处方送达后进行，配剂效率降低。近两年来，互联网+的发展，处方以电脑处方截图或用移动终端（如：手机）拍照的方式经微信、短信、电子邮件送达药店，换取了更多的便利与成本的降低，即经过网络传送的处方先与病人或家属到达药店，电话联系病人或家属确认配制后，审核与配制立马可以进行，便利度就大大的提高。

处方在互联网上流转的便利体现在：时间短、效率快，且没有纸质处方易碎、字迹易模糊和纸质处方丢失的缺点。处方审核与评议在时间上更从容，细节更完善，比如：处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，从而降低了产业链的成本。各类医疗机构要积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务[8]，互联网应用更加丰富，社会服务资源配置不断优化的发展目标，处方流转将必不可少。

4）处方利润的权益与再分配

    处方与处方流转，更多的是从慢性病的治疗与管理为切入点，讨论的是处方能否从医疗机构流入定点零售药店和基层医疗卫生机构，而不是先讨论处方所携带的利润与知识产权。依照处方管理条例，医生在开处方时要遵循处方三原则：安全，规范，经济。但行政主管部门规定，医疗机构在制定奖金或绩效工资不能与处方数量与处方金额挂钩，切断医务人员个人经济利益与业务收入之间的联系，从行政手段剥离了处方所产生的利润与医疗机构从业人员“幸福感”的关联度，行政政策在“制定与落实之间的矛盾”客观存在，依然否认不了药品的商品属性，商品的流通与交易不产生利润或“零利润”必将是一个伪命题，因为在中国，没有有关“处方与处方流转学”的研究。

但一个问题不容回避，又悬而未决，处方的所有权归谁？1.执业医师；2.药剂人员；3.医院信息管理工作者；4.患者和家属；5.医疗机构；6.资本所有权人；在目前的法律法规中，对处方的所有权归属没有界定[1]，也没有制订处方从零利润到有利润的分配原则。既认为处方有利润需要实行“零差价”来切割利润，又不能落实处方与处方流转过程中对以上从业人员利益的保护制度及相应的法律与法规[9]。医疗机构没有定价权，医疗机构的定价权在发改委下属的物价部门，要制订体现公开、公平、公正的利润分配原则是不现实的。

医生的自由执业既是劳动力输出的一个端口，又是寻求处方利润的一个机会，所以有更多的社会资本与互联网的线上线下寻求处方利润增长与再分配的切入点。不可否认的是处方的产生是一个劳动过程，起决定因素有劳动力，在医疗机构中主要是由医疗执业者、药剂人员、医院信息中心从业人员三者组成，且处方的产生，从开处方、审核，均基于医院信息管理系统的运行平台（HIS）。他们的劳动参与其中，要实施处方与处方流转，更多需要信息员、医药代表、医疗信息互联公司共同参与，既需要社会资本投入，又需要整合社会各方面的资源。

    作为处方产生过程中从业人员，比如：1）医疗执业者；2）药剂人员；3）信息员（会操作医院挂号预约APP、微信群）；4）医药代表；5）医药信息互联互通公司法人代表；他们的劳动与劳动的价值在哪里体现？生产力的三要素包括劳动力、劳动工具、劳动对象。作为执业医师的主治医师、主任医师是处方的主要创作者，势必参与处方与处方的流转；挂号费和药事服务费满足不了医疗机构运行的成本时，公立医院的亏损实际上是国有资产的流失，那么处方本该带有的利润与知识产权又流失到哪里去了？谁是利益的获益者？再由谁来制定处方利润的再分配原则？处方与处方流转学，已经从实践到理论、理论指导实践中产生，创立处方流转学，研究与互联网+时代的处方与利润很有必要。

小结

互联网+时代同时伴有人口老龄化，慢性病发病率的上升与慢性病管理的要求提高，促进了处方的流转与在互联网上传输的发展，处方从零利润到有利润的管理对策急需落实。文中就处方定义的修正与处方流转、处方的三个标准与关联、处方的数字化与流转、处方利润的权益与再分配等四个方面讨论了处方与处方流转，认为：处方与处方流转，既是一个多学科，多部门的协作过程，又是互联网发展的必然趋势；既是一个继承与发展的过程，又要体现对道德、技术、货币标准的尊重；处方的数字化与处方流转的脉络厘清，是处方与处方流转在互联网上传递的前提条件；重新评估处方利润的权益与再分配，有助于调动医务人员的积极性，从而对慢性病的管理作出实实在在的贡献。在健康医疗领域互联网应用更加丰富，社会服务资源配置不断优化的发展目标，很有必要探讨研究处方与处方流转学，希望引起社会各个部门的进一步重视。

参考文献

1. 中华人民共和国卫生部，《处方管理办法》2007，2，14；

2. 张茂华，处方与处方流转学，张茂华大夫的个人网站,2015，5，28;

3. 浙江省人力社会保障、浙江省卫计委、浙江省食品药品监督局，《关于开展浙江省慢性病连续处方试点的通知》2015年4月联合下发；

4. 彭聃龄主编，普通心理学（修订版），2004年3月第3版，326-332；

5. 王杉，《互联网+医疗不是颠覆而是促进医疗生态重构》，人民网－健康卫生频道，2015，7，13；

6. 彭涛，潘艳军，HIS管理系统在数字医院中的应用，计算机光盘软件与应用， 2011，vol22，120；

7.王平，互联网的未来式：颠覆传统，重塑人类行为模式，雷锋网，2014，9，28；     

8. 中华人民共和国国务院，《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》， 2015，1，7；

9. 中华人民共和国国务院，《医疗机构管理条例》，1994，2，26；

作者介绍：

  张茂华，男，浙江省台州市黄岩区人，医学硕士，中西医结合内科主任医师；

，诸项中还没有行业的规范与流转准入的许可，处方与处方的流转尚局限于试点，处方与处方流转学已经是客观存在，

中国植物药的发现与使用，是中国医学史上最早记载的处方，原生态处方来自神农“尝百草”，处方的原生态存在形式与应用，基于阴阳理论的二元学说，关注的是处方是否有效与无效，处方在人体中的疗效反应，是否存在“太过”与“不及”，处方的配制自然不是为了处方的流转；在另一方面，处方的应用需要满足自然需要、社会需要[4]，前一种需要是保存和维持有机体的生命可延续种族所必需的，人类的自然需要也是受社会历史条件的制约，后者是社会的要求在个体中的反映，执业医师也人认识到社会要求的必要性，要求就转化为个人的社会需要，处方体现着执业医师对劳动（诊疗）、交往（沟通）、友谊、尊重、成就等的需要，就是社会需要。

从处方的有效与无效、“太过”与“不及”，到处方的自然需要、社会需要，其于“二元”分类的直观明了，恰恰强调了继承与发展的重要性，处方与处方流转是为了更好地满足自然需要、社会需要。在现有的环境下，医改很多年没有成功，其中一个重要因素是没有医疗主体——医生的声音，这样的医改是肯定会失败的，只有把医生的积极性调动起来，解放医生，这样的改革才有可能成功，首先要明白处方中的“二元理论”，可见其中的重要性。

“重构医疗生态” [5] ，不仅是卫生经济学中的基础原理，也是发展互联网医疗要遵循的经济规律，而在可行不可行相关的“二元”选择中，笔者赞成可行。

依据《处方管理办法》的表述，可以理解为“普通处方在医疗机构的局域网与互联网上流转的雏形”，需要投入更多的时间、精力去研究，

；利润归属于谁？从物价部门既可以允许

还是由医疗机构主管部门剥离利润（即零利润）？至少到目前为止，，数据的转换与公开

没有符合处方管理条例制定的处方规范的可能性极大，因为没有电子处方规范。

在过去大的环境下，医改很多年一直没有成功，其中一个重要因素是没有医疗主体（劳动力）——医生的声音，注定的医改的失败。只有把医生的积极性调动起来，解放医生，这样的改革才有可能成功。医生的解放使医生的社会需求需要得到尊重，责任感，荣誉，收入与回报，合理的评价尺度，将会释放出医疗市场的巨大生产力，现在如果有一些方法或一些措施把医生的积极性调动起来，让医生参与到大的变革中来，尤其是处方与处方的流转，其中处方的知识产权得到有效的尊重，也应该是一个非常有意义的事情。

物流也是网售处方药的关键一环，如何将药物安全、迅速送到消费者手中，也是不少医药电商关注的问题；真正的“互联网+”是可以降低交易成本、提高社会效率、增进人类福祉的革新[7]。2015年7月4日，国务院办公厅正式发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出，到2018年在健康医疗领域；同时，各级

[1]张茂华，男，（1965-）浙江省台州市中心医院中西医结合内科，张逸，男，（1992-）浙江大学公共管理学院社会学系在校生