本文摘自《中国肿瘤临床》2020年第47卷第20期

作者：张煦 周文凯 任政虎 林承重 刘喆麒 杨嵘 季彤 曹巍

前言：

口腔癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，以舌癌最为常见。上牙龈癌在口腔癌的亚型中发病率较低，位于第 5 位。

在临床研究中，上牙龈癌常被归入牙龈癌，关于其专门的临床研究较少。美国国立综合癌症网络（NCCN）引用AJCC 第8版分期并制定的治疗指南中，上牙龈癌仍然被归于牙龈癌中，未能有独立的治疗指南。

传统经验研究结果认为，上牙龈癌颈部淋巴转移率较低，无需行同期的预防性颈部淋巴结清扫。随着诊断技术尤其是影像学诊断技术的进步，越来越多的上牙龈癌颈部隐匿转移病灶被发现。

上牙槽周围解剖结构复杂，毗邻颊、软腭、上颌窦、翼板等多个解剖结构。目前，国内外对上牙龈癌颈部淋巴结转移及其预后影响的研究相对较少。

上海交通大学附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科曹巍团队通过纳入101例上牙龈癌患者，对其颈部淋巴结转移特点及预后的预测因素进行了研究。

目的：

探讨上牙龈癌颈部淋巴结转移特点并分析其影响因素及预后。

方法：

选取2015年1月至2018年12月101例于上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的原发上牙龈癌病例。收集其基本信息及肿瘤位置、侵犯范围以及其他临床病理资料。

分别采用χ2检验分析和logistics回归对颈部淋巴结转移的因素进行单因素和多因素分析，采用Kaplan-Meier法和Cox比例风险回归模型对预后影响因素进行单因素与多因素分析。

结果：

共收集病例101例，其中男性55例、女性46例，平均年龄62.6岁，总体颈部淋巴结转移率为28.7%（29例）。中位生存时间为（48.40±2.73）个月。

通过 χ2检验发现，肿瘤是否累及龈颊沟、软腭、上颌窦窦底、翼板颈部淋巴结转移率有显著性差异（P<0.05），而是否累及软腭、上颌窦窦腔、眶底以及肿瘤位于前后牙区颈部淋巴结转移率差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

其中肿瘤累及龈颊沟的颈部淋巴结转移率为38.6%，未累及为6.5%；进一步的Logistic回归法分析发现，是否累及龈颊沟与颈部淋巴结转移有关（P<0.05），其相对危险系数为6.00。（表2）

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表1：影响上牙龈癌患者颈部淋巴结转移的单因素分析

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表2：影响上牙龈癌患者颈部转移的多因素分析

通过Kaplan-Meier曲线进行单因素生存分析发现，肿瘤累及龈颊沟、软腭、上颌窦窦底、上颌窦窦腔、眶底及发生淋巴结转移的生存率明显下降（P<0.05，图1）。

进一步的Cox回归分析提示，累及软腭和发生颈部淋巴结转移对患者的预后有显著不良影响（P<0.05，表3）。

其中累及软腭的相对危险系数为 3.93，累及上颌窦窦腔的相对危险系数为8.28，发生颈部淋巴结转移的相对危险系数为3.00。

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图1:上牙龈癌单因素生存分析

表3: 上牙龈癌患者Cox多因素生存分析

点评：

口腔癌是否行同期颈部淋巴结清扫一直是手术中的热点问题1。传统观点认为，上牙龈癌的颈部淋巴结转移率较低，而只有口腔癌的转移率>20%才有必要行同期预防性颈部清扫术，导致许多患者手术后出现颈部淋巴结转移与复发。但常规行颈部淋巴结清扫术又可能不必要地容易损伤颈部重要的神经血管结构。近年研究发现，上牙龈鳞癌病例中的颈部淋巴结转移率为13.7%～40.0%2-3，并且与其他口腔癌亚型的颈部淋巴结转移率相近。本研究共统计了101例病例，其颈部淋巴结转移率达28.7%，与近年研究结果一致，因此对于上牙龈鳞癌患者行同期预防性颈部清扫术十分必要。

国外多项研究一直试图寻找颈部淋巴结转移的预测因子，以便为手术决策提供依据。Jun-Young Paeng等人发现，颈部淋巴结转移与原发肿瘤大小以及是否有远距离转移显著相关4。本研究则发现，肿瘤是否累及龈颊沟、软腭、上颌窦窦底、翼板的颈部淋巴结转移率有显著性差异，尤其是累及龈颊沟的患者，其颈部淋巴结转移率为38.6%，而未累及者仅6.5%。因此对于累及龈颊沟的上牙龈癌患者，应相对积极清扫其颈部淋巴结。

本研究随访结果还显示，发生颈部淋巴结转移对预后产生不良影响已被广泛证实，与本研究结果一致，再次强调了发生淋巴结转移的上牙龈癌患者清扫颈部淋巴结的重要性。

尽管有许多研究认为行前哨淋巴结活检能为颈淋巴结清扫术的选择提供准确依据，但Cramer等研究指出I、II期行前哨淋巴结活检决定是否清扫颈部淋巴结的患者相对常规行颈部清扫术的患者也仅仅是缩短了住院时间，而没有提高总生存期5。因此再加上冰冻切片技术的限制6，并未广泛开展。因此确定颈部淋巴结转移情况的预测因素十分重要，本研究提出对于累及龈颊沟的上牙龈癌施行同期的选择性颈部清扫，而未累及龈颊沟的上牙龈癌，且影像学检查以及前哨淋巴结活检未提示淋巴结转移，则可保守观察。为口腔颌面外科医生在手术中决策提供了有力依据。