LBBB发生于希氏-浦肯野系统的正常电活动紊乱时，心肌正常激活顺序急剧改变，导致心电图产生特征性改变。有些研究发现，LBBB随年龄增长而增加，一般人群患病率约为0.2%～1.1%，并且90%的LBBB不伴有结构性心脏病；但另外一些研究认为，发生LBBB的患者中，存在高血压、心脏扩大和冠心病的比例显著更高，有将近一半的患者首次发生明显的冠脉疾病或心力衰竭时，同时发生LBBB或在LBBB之后发生。



1．LBBB可能由急性心肌损伤引起



左束支的血液供应主要来自于左前降支，右冠和回旋支的一些侧支循环也可供应左束支，当左束支的血液供应出现障碍时，就可表现为LBBB，例如心肌梗死或心肌炎。在此类情况下，LBBB的预后通常较差。



2．LBBB可能由累及传导系统的退行性疾病导致



一些慢性结构性心脏病，如高血压、心肌病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病，都可能导致心肌纤维化，这些缓慢进展的退行性疾病可能累及传导系统，而促发LBBB。



3．LBBB可能是功能性的



健康受试者中也可发现LBBB，年轻男性的单纯LBBB一般为良性。如果是频率依赖性束支传导阻滞，LBBB可能只是一过性出现。一些罕见情况也可引起LBBB，比如某些高钾血症抑制希氏-浦肯野系统的传导。



4．运动可能诱发LBBB



在运动负荷试验中，有极少一部分人会出现短暂性运动诱发性LBBB。长期以来，运动诱发性LBBB的预后价值备受争议。有研究发现，运动诱发LBBB的人群全因死亡和主要心脏事件显著增加，因此运动诱发性LBBB似乎预示着死亡和心脏事件发生率更高。



从LBBB的病因来看，功能性LBBB是相当少见的，绝大多数的LBBB都提示患者的心脏存在一定的问题，多数伴有器质性心脏病，常提示不良预后。特别是新发现的LBBB，主要提示急性心肌梗死，并且LBBB是冠心病患者全因死亡率的独立预测因素。



发现LBBB，应如何处理？



对于急诊医生来说，在发现LBBB时，绝大多数时候面对的是一名老年、伴有基础疾病、因为出现不适症状就诊的患者。从概率上来说，患者很大可能是患有严重的心脏疾病，最有可能是急性心肌梗死，而且病情可能急转直下，预后可能较差。因此，面对LBBB的时候，第一个想法是“急性心梗了！”，惊吓是难免的。



1．评估



面对LBBB，首先应该做的就是病情评估。应评估患者有无高血压、冠脉疾病以及与LBBB相关的其他疾病，如心肌炎、心脏瓣膜病和心肌病。



（1）病史、体征



在评估时，首先要仔细进行病史采集和体格检查，从中对病情进行初步判定。



（2）仔细分析心电图、动态观察变化



心电图可算是心内科的法宝了，通过心电图分析就可以初步判断是否存在急性心肌梗死，应重视全导联心电图检查、与过去心电图比对以及监测心电图的动态演变。



由于LBBB会干扰左室正常顺序性除极化，因此可能掩盖急性STEMI的ST段改变，从而导致漏诊。文章开始时的那个病例，在短时间内心电图就出现了明显的变化，提示急性心肌梗死发生。



临床上可采用Sgarbossa诊断标准以提高心电图的诊断价值。Sgarbossa诊断标准公布于1996年，其判断LBBB合并急性冠脉综合征的敏感性不亚于对室内传导正常者的判断。



Sgarbossa标准：

➤ST段抬高≥1mm与QRS波主波方向一致（5分）

➤V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1mm（3分）

➤ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反（2分）

注：总分≥3分诊断LBBB合并AMI的特异性达90%，阳性预测值达88%。



（3）心肌损害指标为必查项目



在心电图诊断不能明确的情况下，心肌酶、心肌肌钙蛋白水平可有助于急性心肌梗死的诊断。需要注意的是患者的发病时间，发病时间较短时，这些指标可能是正常的。对于可疑患者在监测心电图改变的同时，动态观察肌钙蛋白和心肌酶是有必要的。



（4）心功能的判定



伴有LBBB的心功能不全患者需要采用超声心动图评估LVEF，在关注原发病的同时需要同时评估心功能情况。