上海中医药大学附属普陀医院/普陀区中心医院骨科运动医学 石继祥

 人一旦步入“知天命”的中老年，肩关节疼痛往往随之而来，很多患者甚至部分医生常误以为是“肩周炎”。事实上，“肩周炎”（又称“冻结肩”）的发病率很低，肩袖损伤才是中老年肩关节疼痛的最常见的罪魁祸首！

肩袖到底是什么？

肩袖也叫旋转袖，它是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，总共包括4块肌肉：偏前方的称作肩胛下肌腱，偏上方为冈上肌腱，偏后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这4块肌肉分别对肩关节的前方、上方及后方进行保护；同时它们的运动产生肩关节旋内，旋外和上举活动；更重要的是，这些肌肉的肌腱将肱骨头限定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动至关重要！

肩袖损伤中哪条肌腱最常见？

答案是冈上肌！由于冈上肌附着于肱骨大结节最上部，常常遭受肩峰以及喙肩韧带的磨损，从解剖结构上看，该部位是肩袖的薄弱点，同时又承受了较集中的机械应力，尤其当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，常易发生破裂，之后因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。当然，肩袖的其他肌腱亦会损伤：比如冈上肌腱可以合并冈下肌或/及肩胛下肌腱损伤，而小圆肌损伤就比较少见了。

有哪些情况可导致肩袖损伤的发生呢？

1. 肌腱老化与退变：步入中老年后，肩袖肌腱质量开始下降，肌腱止点肌纤维排列紊乱甚至断裂、骨赘形成，这些变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的基础。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重趋势。

2. 肌腱血供降低： “危险区”多位于冈上肌腱远端1cm内，且关节面血供比滑囊面差，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。

3.肩峰/喙突撞击：肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩弓下方撞击常导致冈上肌肌腱损伤；而喙突撞击则易发生肩胛下肌腱损伤，这种撞击早期为滑囊病变，中晚期即出现肩袖肌腱的退化和断裂。

4.肩关节创伤：肩部创伤是肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，这种创伤不一定是重度暴力，日常活动或运动中的反复微小损伤有时更容易造成肩袖肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这就是为什么许多肩袖损伤的病人否认有外伤史的原因。当然，如果是重度暴力导致肩关节脱位或关节周围骨折，那么，合并肩袖损伤的概率会更高。

肩袖一旦损伤后都有什么表现？

1.肩周疼痛与压痛：最常见疼痛与压痛部位是肩关节前方及上方，多位于三角肌前方及上外侧。急性期呈持续性的剧烈疼痛；转为慢性期后呈自发性钝痛。这种疼痛往往在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也可使疼痛加重。夜间疼痛加重是典型的临床表现，亦是首要的就医原因，因为这种夜间痛影响睡眠质量。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

2.肩关节活动功能障碍：肩袖撕裂者，其受累肌腱所对应的运动功能受限或障碍，比如冈上肌损伤肩关节主动上举及外展功能均受限；冈下肌及小圆肌损伤则外旋功能受限；肩胛下肌损伤则内旋动作无法完成；这些功能障碍会反映在病人日常生活的方方面面：比如吃饭、穿衣、梳头、系皮带以及女性系文胸等等，病人往往自述比较痛苦。

3.肌肉萎缩：病史较长者，肩周肌肉将会出现不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见，明显者可有类“方肩” 表现。

4.继发性关节挛缩：随着病程增加，肩关节被动活动也有不同程度的受限，以外展、外旋及上举受限较明显，这时将出现类“冻结肩”表现。

肩袖损伤如何诊断？

撞击试验、肩坠落试验、疼痛弧征、吹号征等等都是临床上常用的检查，可以帮助诊断。

1.撞击试验(impingement test)——

向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

2.Neer征

有助于评估肩峰撞击或肩袖撕裂。一手放在肩胛骨的后方保持它的解剖位置，另一只手握住患者的手腕使手臂旋内，并处于完全屈曲状态。这个动作将大结节压迫于前肩峰，对患有肩袖撕裂或肩袖肌腱炎的患者可引起不适。对于粘连性关节囊炎，肩关节前方不稳定或关节炎患者也可能造成疼痛。

3. Hawkins撞击征

是加强版的Neer撞击征。前屈肩部90°，肘部屈曲90°，并将前臂放在旋转中立位。抬起肘部，肱骨旋内。出现疼痛提示肩峰撞击征或肩袖撕裂或肩袖肌腱炎。

4.肩坠落试验(arm drop sign)——

被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。提示冈上肌损伤。

5.疼痛弧征(pain arc syndrome)——

患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖（冈上肌）挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

6.外旋衰减试验（External rotation  lag sign）——

患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌，小圆肌损伤。

7.抗阻力外旋试验（Patte’s Test）——

检查肩关节外旋功能（冈下肌和小圆肌），肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋。

8.吹号征（Bugle sign)——

正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现，提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。

9.内旋衰减试验（The internal　rotation  lag sign）——

患者将手背置于下背部，肘关节屈曲90°，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。

10.拿破仑试验（ Belt sign  Napoleon sign)——

患者将手放置于腹部，手背向前屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。

11.背后推离试验（Lift-off  test）——

患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。

X线摄片、B超以及MRI（磁共振成像检查）在肩袖损伤中的用处

1. X线平片检查不能直接观察到肩袖，但可显示肩峰的形态，肩峰、肩锁关节、肱骨大结节有无增生，肩峰下间隙是否狭窄等等，并可以排除其他疾患。

1. 超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。还可以变换各种体位进行检查，这是MRI所不具有的！

2. MRI是非侵入性检查方法，具有可重复性，对软组织损伤的反应灵敏，是肩袖损伤诊断的一种重要方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。

肩袖损伤后是保守治疗还是手术好？

肩袖撕裂者一般都需要进行手术治疗，确实不愿意手术或者由于身体原因不能进行手术者，必须给予肩肘吊带悬吊制动，休息2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛，适当进行肩关节功能康复训练。

盲目的保守治疗只会拖延病情，甚至会加重损伤！

肩袖手术是开放手术好还是关节镜下手术好？微创肩关节镜下是如何对损伤的肩袖进行修复的？

随着设备的改善和技术的提高，关节镜下肩袖修复手术越来越成熟、也越来越普及！一般通过植入带线铆钉来修复破裂的肩袖，微创关节镜手术相对开放手术而言，具有切口小，并发症少，康复时间短等优点；但尽管如此，还不能说开放手术已经完全被抛弃！对于某些巨大肩袖还是切开修复为好；对一些身体条件不是很理想的老年人，选择比较简单的臂丛麻醉，利用小切口来修复损伤的肩袖，也会比全麻下、长时间的关节镜下修复风险会小很多。

肩袖损伤手后如何进行康复训练？

肩袖损伤术后康复的目标是在预防修复组织再次破裂的基础上，减轻疼痛、增加肩关节活动范围、以及尽早恢复到正常的功能活动。

因此，在肩袖愈合（6～8周）前，应该进行健肢保护下的被动关节活动范围训练（在损伤组织和患者疼痛可耐受的范围内）。肩袖愈合后方可循序渐进地进行主动的肩关节活动度及肌力训练。