肿瘤脊柱转移的诊断和治疗

梁鹏综述　宋建民审校

摘要  肿瘤脊柱转移是癌症患者严重并发症，随着治疗理念的转变以及治疗手段的完善，许多患者可提高生活质量，延长生存期，防止病理性骨折、脊髓受压。甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏

关键词  骨肿瘤;肿瘤转移;诊断;治疗

中图分类号  R738.1;R73-37    文献标识码  A   

英 文 文 题  Diagnosis and treatment of vertebral column metastases in tumor     LIANG Peng

[Abstract]  Vertebral column metastasis is a severe complication of tumors patients.With the advances of treatment theory and  techniques,living quality and survival times for many patients has improved.Pathological fractures and spinal cord compression are well prevented.

[Key words]  Bone neoplasms;Neoplasm metastases;Diagnosis;Treatment

脊柱肿瘤中90%以上的是椎体转移瘤, 30%～70%的癌症患者死亡后尸检可发现脊柱转移,乳腺癌中可达到80%,椎体不稳需外科治疗的低于10%[1]。癌症骨转移所造成的癌性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓功能衰竭等，加速了病情的发展，影响了患者的生存质量。随着社会经济水平的提高与治疗手端的不断完善，许多骨转移患者可以完全摆脱转移所带来的痛苦，而延长生存期，提高生活质量。

1  临床表现及诊断

Ecker等[2]认为脊柱转移瘤（metastatic spine tumors,MST）患者可能存在疼痛、神经缺失或无症状。癌痛是骨转移患者的主要症状，以夜间痛为主，根性疼痛主要来自肿瘤压迫，5%～10%的患者出现脊髓受压[3],脊髓压迫症状有神经根性疼痛、运动障碍、截瘫，进一步破坏可出现病理性骨折。脊柱肿瘤发生部位不同，可以产生相应的具有一定特征性表现的疼痛。中胸段肿瘤产生的放射样疼痛呈束带感，围绕胸背部，腰椎体肿瘤产生的疼痛可以放射到一侧或两侧的骶髂部、髂前上棘或腹股沟部，产生膀胱功能缺失或性功能障碍，伴有大腿麻木无力时，则提示肿瘤压迫脊髓圆椎。肿瘤侵及骶骨时下腰部或骶尾部疼痛，并可放射到会阴部或肛周。

约40%的MST患者原发灶不明。早期平片易漏诊，只有当骨转移灶达1～1.5 cm以上，且脱钙达50%～75%，松质骨破坏达30%～50%时X线检查才能观察到，同位素骨扫描是探查骨转移高度敏感的方法,可以早于X线检查6个月发现转移病灶。CT图像能早期观察到脊柱轻微的骨破坏、小的软组织肿块及椎体形态、椎管受压征象,MST的CT表现与X线一样分为溶骨型、成骨性和混合型，来源与肺脏、肾脏和胃肠道的恶性肿瘤常为溶骨性破坏，而来源于乳腺和前列腺则常为成骨性改变[4]。磁共振检查MST的敏感性为93%，特异性为97%，通过T1、T2加权像，可从三维空间通观脊柱、脊髓、神经和软组织受累的情况，对了解病变全貌和指导治疗提供重要帮助[5]。

正电子发射体层摄影术（positron emission tomography,PET）显像能在形态学变化之前发现代谢功能异常，有助于发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶,[18F]FDG(18F氟代脱氧葡萄糖)PET被认为在描述鼻咽癌骨转移在肿瘤分期方面比骨显像更敏感[6]。明确诊断尚需行活检。

2  MST的分期及评估

对MST进行分期及评估是决定治疗方案的重要步骤。Harrington等依据骨性结构破坏程度和神经损害将MST分为5型。Ⅰ型：无严重神经损害；Ⅱ型：累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳；Ⅲ型：重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏；Ⅳ型：椎体塌陷并引起疼痛，但无明显神经功能损害；Ⅴ型：椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害。认为对Ⅰ～Ⅲ型患者可行非手术治疗，包括化疗、激素治疗和放疗；Ⅲ型患者若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感可行手术治疗；Ⅳ～Ⅴ型患者行手术治疗。

Tokuhashi等提出了一个评估MST患者预后和生存期的术前评分系统:①总的健康状况；②脊柱外转移瘤数量；③脊柱受累数量；④重要脏器转移情况；⑤原发肿瘤类型；⑥脊柱损害情况；每个参数的分值为0～2分，分值高则预后好，术前评分≥9分者行切除手术，≤5分者行姑息性手术，对总分6～8分者没有作推荐。Enkaoua等应用Tokuhashi评分回顾研究71例患者，认为Tokuhashi评分是一个很有效的预后指标，但建议把原发灶不明的肿瘤的分值由1分降为0分。

Tomita等[7]提出一种新的MST的评分系统，包括3项预后因素。①原发肿瘤病理分级：生长缓慢1分，中度2分，生长迅速4分；②脏器转移情况：无转移0分，可治疗2分，不可治疗4分；③骨转移情况：单发或孤立1分，多发2分。总分为10分，预后评分2～3分者，行广泛切除或边缘切除，以获得长期局部控制；4～5分者，行边缘或病灶内切除，以获得中期局部控制；6～7分者，预计生存期较短，行姑息性手术治疗，以获得短期局部控制；8～10分者，仅行非手术治疗。

Boriani等将Enneking分期用于脊柱肿瘤提出WBB分期系统（Weinstein-Boriani-Biagini），包括：①脊椎横断面按顺时针方向分为12个扇形区域；②组织层次从椎旁到椎管共分成A～E层；③肿瘤涉及的纵向范围。WBB倡导在脊柱不完全切除时切除范围至少要距肿瘤一个扇区，根据肿瘤侵犯范围制定不同手术方案：①椎体切除术（椎体肿瘤的边界切除）适合于肿瘤位于4～8区或5～9区；②矢状切除适合于肿瘤位于3～5区或8～10区（以椎弓根为中心）；③后弓切除适合于肿瘤位于10～3区。WBB分期为广泛和边缘切除提供了标准化方案，便于计划手术入路及经验交流。

3  治疗

3.1  全身治疗

全身治疗主要包括针对原发肿瘤的联合化疗、内分泌治疗、免疫治疗、核素治疗及中医药治疗。骨转移应视为全身性疾病，有效的全身治疗可根治部分患者骨转移瘤的病因和恶性肿瘤的其他转移病灶，如乳腺癌和淋巴瘤等。乳腺癌对联合化疗和内分泌治疗常较敏感，对于绝经后，雌、孕激素受体阳性的患者，内分泌治疗也是十分重要的治疗，可有效控制病情发展、缓解癌痛。前列腺癌睾丸切除或化学药物去势，也有良好的治疗效果。放射性核素是一种疗效确切、副作用小并对肿瘤有直接杀灭作用的方法之一，内放射治疗药物89锶（89Sr ）和153Sm-EDTMP（153Sm－乙二胺四甲基磷酸）等，可有效缓解肿瘤脊柱转移引起的骨痛。

双磷酸盐类药物与骨有高度亲和力，对溶骨性、混合型和成骨型骨转移均有效，唑来磷酸为第三代双磷酸盐类药物，具有抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡[8],同时还具有直接抗肿瘤作用,阻止肿瘤引起的溶骨现象[9],直接干扰骨的吸收过程，止痛作用明显，不良反应小，肾功能损害轻，在体内不发生生物转化，主要以原形物从尿液排出[10]。

3.2  局部治疗

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）适用于肿瘤导致的椎体塌陷，也可用于无明显症状，但存在溶骨性破坏的椎体进行预防性治疗。PVP用于椎体转移瘤的治疗，80%～90%的患者72 h内能达到疼痛显著缓解，止痛效果可达70%以上[11]，Alvarez等[12]应用PVP治疗椎体转移瘤, 90%的患者立即止痛,近70%的患者恢复离床活动。PVP并发症发生率为1%～10%[13]，最常见的并发症是椎管内骨水泥渗漏导致脊髓神经根压迫，其次是骨水泥引起的肺栓塞[14]。Murphy等[15]认为临床上明显的PVP并发症主要发生在MST病例，可能与溶骨性破坏导致椎体皮质缺损、骨折、以及骨水泥注入椎体静脉丛有关。Barragan Campos等[16]回顾117例PVP患者,认为除了为数众多的技术事故(水泥渗漏),并发症少见。

放射治疗对缓解疼痛、减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。

3.3  手术治疗

手术室MST的主要治疗方法之一[17]。外科手术的目的是缓解疼痛、脊髓减压、恢复或保留神经功能、重建脊柱稳定性，提高生存质量[7, 17]。

手术适应症：①化疗、内分泌、放疗无效的顽固性疼痛患者；②放疗后神经症状进行性加重者；③放疗不敏感的肿瘤；④需取肿瘤标本作组织学检查者；⑤肿瘤组织压迫脊髓神经需行减压术者；⑥脊柱不稳或椎体结构大范围破坏者[7, 17]。

Ghogawala等[18]根据MST患者临床综合表现制定了一个更直观的手术标准：①因结构性破坏，压迫引起疼痛或明显脊柱失稳；②脊髓神经出现明显症状性机械性受压；③椎管内占位或其他压迫造成进行性脊髓神经损害；④原发肿瘤不明，但脊柱已有明显转移病灶；⑤对放疗无效的脊柱转移病灶；⑥在放疗期间或以后疼痛和神经症状明显加重者。

手术基本原则：①争取彻底切除肿瘤，减少复发的可能；②采取坚强的内固定，重建脊柱良好的稳定性；③避免损伤脊髓，恢复或保留充分的脊髓功能。手术入路选择应根据脊椎受累节段、转移灶大小、脊髓压迫程度及脊柱稳定重建需要选择合适的入路。入路选择的要求能够获得良好的显露及操作空间，有利于肿瘤切除和稳定性重建，可分为前路、后路、前后联合入路。Ernstberger等[19]回顾24例MST行椎体切除椎体置换的患者,术后疼痛缓解85%,57.1%的患者神经症状减轻,所有患者平均生存15.6个月,认为椎体置换可直接恢复脊柱稳定性减少肿瘤相关症状。Guo等[20]对93例MST患者行前路椎体切除脊柱结构稳定性重建术，87例(93.5%)患者疼痛缓解，神经功能改善47例,一年生存率为85%。后路途径操作简单、组织损伤小，对脊柱稳定性影响小，采用椎板切除加内固定治疗脊柱转移癌，手术后神经功能改善，患者疼痛明显缓解。由于脊髓受压主要来自前方的椎体，后路手术难以切除椎体，远期疗效差。  

对于脊柱多发转移，肿瘤累及脊柱三柱结构，前路手术难以充分切除肿瘤，可行后外侧入路、节段性内固定术，必要时通过一侧横突、椎弓根入路解除压迫，虽然有一定局限性，但短期内减压效果确切、可靠。与单纯前路或后路手术相比，尤其是累及脊椎椎体及附件的肿瘤患者，前后联合入路手术能实现完整切除肿瘤，彻底椎管减压和恢复脊柱稳定性。Fourney等[21]对26例脊柱转移癌患者采用前后联合入路取得良好的效果。

MST大部分位于椎体，肿瘤切除后需重建脊柱稳定性，通常椎体缺损重建用自、异体骨、骨水泥、和（或）Cage（人工椎体），Liu等[22]认为颈前路结构和稳定性重建是MST治疗的有效手端。Tao等[23]手术治疗63例MST患者,41例前路全椎体或半椎体切除减压结构重建内固定,8例行椎板切除内固定,14例单节段前后联合入路全椎体切除减压,结构稳定性重建,术后随访6个月以上,放射学评估脊柱稳定,57例疼痛缓解,生活质量提高,41例神经功能改善,无严重并发症。传统椎体切除术后缺损由骨水泥来填充，它可获得既时的稳定和防止肿瘤的侵蚀，尤其适合预期寿命不超过6个月的患者，同时也可应用钢丝或螺钉骨水泥来改善与相邻椎体间的稳定性[24]，对预期寿命超过6个月的前路重建，可采用椎体间直接融合和Cage[25]，后路重建多数学者倾向于椎弓根内固定系路。

脊柱转移癌患者的生存时间与原发肿瘤的生物行为、治疗方法、患者全身状况等综合因素有关。Chataigner等[26]报道MST患者平均生存期肺癌来源者为5.4个月，消化道癌为5.3个月（结肠癌少于3个月），黑色素瘤为4个月，乳腺癌为15个月，来源不明者为9个月。此外还与病变切除范围有关，病灶广泛包括边缘切除者38个月；孤立病灶切除者30个月，生存超过60个月者18%；病灶内切除者仅21.5个月，而给予单纯化疗的MST患者平均生存时间为14～18个月。

恶性肿瘤脊柱转移率高，具体治疗方案应依据评估标准和手术指针而定。Ecker等[2]认为MST患者最佳治疗方案应根据神经功能、解剖部位、一般健康状况、年龄和生活质量的评估进行选择。

参考文献（略）

作者单位：兰州 730050， 甘肃省肿瘤医院骨科