JACC: 口服直接抗凝剂禁忌 何时不使用？

在某些情况下，口服直接抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOAC）可能有害，而在其他情况下，迫切需要更多证据。

DOAC禁忌：新综述阐明了何时不使用口服直接抗凝剂

非维生素K拮抗剂固定剂量口服直接抗凝剂(DOAC)的出现受到患者和医生的欢迎，因为它既无需华法林所需的常规国际标准化比值（International Normalized Ratio, INR）监测，也在某些情况下提供了疗效或安全性方面的优势。

但一项最新的综述指出，在某些特定情况下，DOAC从未被证明有益，或者实际上可能更危险。

资深作者Behnood Bikdeli医学博士(布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州 [Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA] )指出：

该论文的目标绝不是反对DOAC。

有很大一部分需要抗凝的心房纤颤患者或有静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）的患者，甚至可能有一些其他适应证，他们将真正受益于DOAC，因为在许多情况下，它们至少同样有效，而且往往更安全。

毫无疑问，它们对患者和临床医生都更方便。所以它们（DOAC）做了很多好事，但这并不意味着它们可以全权处理每一种情况，每一种迹象。

布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州

Bikdeli指出：

这篇综述的目的不仅是查明有证据支持使用DOAC的情况，而且查明已发现DOAC无效或有害的情况。第三部分详细说明了迫切需要更多研究的情况或迹象。

这篇论文由医学博士Antoine Bejjani（布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州）领导，在《米国心脏病学会杂志》(Journal of The American College of Cardiology) 2024年1月23日这期纸质版之前在线发表。

DOAC的注意事项

有后续专业指南支持的随机临床试验支持将DOAC用于心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者的卒中预防，包括近期接受过急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Transluminal Coronary Intervention, PCI）的患者。

它们也适用于AF和多种伴随的瓣膜疾病——但有一些明显的例外。类似地，DOAC被推荐用于静脉血栓栓塞患者和癌症相关血栓形成患者的急性和长期治疗。

此外，COMPASS试验支持低强度利伐沙班在稳定型动脉粥样硬化性心血管病（cardiovascular disease, CVD）患者中的作用，VOYAGER PAD（外周动脉疾病）试验表明，DOAC对近期接受过外周动脉血运重建的患者有益。

但正如这篇综述仔细阐明的那样，DOAC在其他医疗环境中存在不足，包括机械心脏瓣膜、风湿性AF、经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）、原因不明的栓塞性卒中(Embolic Stroke of Unknown Source, ESUS)、左心室辅助装置、无AF的左心室收缩功能降低的心力衰竭和血栓性抗磷脂综合征（Antiphospholipid syndrome, APS）。

事实上，这最后一种疾病是本月早些时候由同一组研究者发表的一项荟萃分析的重点，该分析表明DOAC增加了血栓性APS患者的不良事件风险。

Bikdeli指出：

这启发了这次更全面的综述。负责开展这项研究的多学科团队确定了上述至少有一些证据 (包括随机试验) 表明DOAC可能无效或有害的领域。

对于DOAC禁忌的情况，综述论文的专门部分提供了导致疗效不足和潜在风险的已知机制。

该文件的第三部分试图阐明DOAC益处仍不确定的领域，原因通常是缺乏专门的试验、试验规模小或结果不确定。其中包括左心室血栓、导管相关性深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis, DVT）、脑静脉窦血栓形成和内脏静脉血栓形成。

在这些问题中，Bikdeli怀疑左心室血栓是DOAC可能被证明有益的一个领域。小型试验提示DOAC对左心室血栓有益，米国心脏学会 (American Heart Association) 的一份声明提供了“谨慎”支持。

Bikdeli本人是REWARF-STEMI的高级研究员，该研究正在比较华法林和利伐沙班治疗心肌梗死（Stsegment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）后的左心室（Left Ventricle, LV）血栓。结果将于今年春天晚些时候公布。

附：

DOAC作为非标准治疗：要点

关于何时不应将口服直接抗凝剂 (DOAC) 作为标准治疗，需要记住的要点如下:

1. 在以下情况下，DOAC疗法已被证明有效和安全：

心房颤动(AF)的卒中预防。

急性冠脉综合征或近期经皮冠状动脉介入治疗患者的房颤。

风湿性心脏病或机械瓣膜以外的心脏瓣膜疾病患者的房颤。

静脉血栓栓塞(VTE)的急性期管理和VTE的二级预防。

稳定性动脉粥样硬化性心血管疾病患者和近期接受外周动脉血运重建的患者。

2. 随机对照试验表明，在以下情况下，DOAC治疗的疗效或安全性可能低于标准治疗，或者未带来净获益：

机械心脏瓣膜(与维生素K拮抗剂比较)。

风湿性房颤(与维生素K拮抗剂相比，房颤加超声心动图证实的风湿性心脏病)。

血栓性抗磷脂综合征(与维生素K拮抗剂比较)。

窦性心律患者接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后（DOAC联用或不联用阿司匹林与双联抗血小板治疗[DAPT]的比较）。

不明原因栓塞性卒中(与阿司匹林相比)。

左心室(LV)辅助装置(与维生素K拮抗剂+阿司匹林相比)。

无房颤的左室收缩功能降低的心力衰竭(与安慰剂相比)。

3. 由于适应证不确定，DOAC的安全性和/或疗效在以下情况下不确定：

前壁心肌梗死后左室血栓的预防(DOAC联合DAPT与DAPT的比较)。

导管相关深静脉血栓形成的一级预防(与安慰剂比较)。

无活动性出血的非肝硬化患者的内脏静脉血栓形成(与安慰剂相比)。

脑静脉窦血栓形成(与维生素K拮抗剂比较)。

4. 在以下情况下，由于证据不确定，DOAC的安全性和/或疗效不确定：

用于治疗AF或VTE的终末期肾病(End-stage renal disease, ESRD)(降低剂量的DOAC，而不是维生素K拮抗剂)。

怀孕或哺乳期。

用于治疗AF的成人先天性心脏病(而不是维生素K拮抗剂)。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(而不是维生素K拮抗剂)。

体重指数>45 kg/m2 (2为上标) 或接受减肥手术的患者。

肝素诱导的血小板减少和血栓形成。

5. 以下是使用DOAC时的其他考虑事项：

与药物相互作用(大多数DOAC试验排除了服用已知相互作用药物的患者)或晚期肝病患者相关的DOAC安全性问题。

DOAC血浆水平监测能力的局限性，以及对血浆水平和临床疗效之间的相关性了解不完全。

6. 以下是与DOAC使用相关的知识缺口和未来可能的考虑事项：

在某些临床情况下(如机械心脏瓣膜、血栓性抗磷脂综合征、来源不明的栓塞性卒中和TAVR后)，DOAC的安全性或疗效为何低于标准治疗。

DOAC在某些亚组(如孕妇或哺乳期女性)中的安全性和疗效；以及ESRD、成人先天性心脏病或慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者。

因子XIa抑制剂的潜在作用。