静脉曲张de射频消融治疗

原创：武汉协和医院血管外科 陈云飞、喻成、Lyu（吕平）

静脉功能不全导致静脉曲张是一个严重的渐进过程。当静脉血反流涉及到隐股交界处的主要瓣膜功能不全时，患者的治疗选择是有限的，早期复发是常规而非例外情况。

在历史外科手术方法中，大隐静脉主干和所有近侧分支，要分别进行近端结扎、切断和抽剥。这需要在大腿腹股沟处、大腿内侧和小腿内侧沿大隐静脉走行的路径做数个小切口，并伴有较高的轻微手术并发症发生率，并且可能对邻近的神经和淋巴管造成一定损害。

静脉腔内消融术已取代剥脱术和结扎术成为消除隐静脉反流的方法。其中一种静脉腔内技术是基于射频的手术。新的射频传输方法在2007年被引入。

静脉腔内手术比外科手术创伤小得多，并发症发生率也低。病人可以很好地接受这个手术，并且可以产生良好的美容效果，可以看到良好的临床效果，该手术的长期疗效已得到认可。最初的射频静脉腔内手术是在1999年3月被米国食品和药物管理局(FDA)批准。

与更具侵袭性的外科手术相比，静脉腔内技术（静脉内激光治疗、射频消融和静脉内泡沫硬化治疗）显然具有较低的侵袭性，并且并发症更少，具有可比或更高的疗效。 

技术

最初的射频静脉消融系统通过使用电能以高频交流电形式穿过组织来热破坏静脉组织而起作用。该电流被转化为热量，从而引起不可逆的局部组织损伤。射频能量通过特殊的导管传递，该导管的尖端带有可展开的电极。电极接触静脉壁，将能量直接传递到组织中，而不会使血液凝结。最新的一种系统称为ClosureFast，通过用射频能量直接加热导管尖端将红外能量传递到静脉壁。

能量输送

在原有的射频导管系统中，导管通过静脉拉动，反馈通过热电偶控制在85℃，以避免热损伤周围组织或血管壁碳化。使用新系统，可以将导管固定在适当的位置，同时将能量加热到指定的120ºC温度。当静脉因热而变性时，它会在导管周围收缩。

在上一代射频系统中，随着组织的收缩和压实，阻抗降低，热产生减少；然而，现在情况已经不一样了。当导管金属芯以20秒的增量将热量传递到血管壁时，只监测导管金属芯的温度。以前，射频发生器可以在阻抗上升时迅速关闭，从而保证最小的血液加热，但有效的加热静脉壁。在目前的系统中，将监控导管芯的温度并调节能量，以将导管芯保持在120ºC。热传递到静脉壁导致治疗区域内的血管收缩，导管沿着静脉的路径逐渐撤回，直到整个血管被治疗完毕。这是在7厘米的节段中完成的。

导管

许多不同的射频消融导管可用于医疗应用。ClosureFast（Medtronic）和Venclose射频静脉消融设备是两种系统。ClosureFast 系统提供两个尺寸分别为3 cm和7 cm的导管，而Venclose系统开发了一个能够进行两种加热长度（2.5 cm和10 cm）的导管。比利时F Care Systems公司生产的这套系统，只在欧洲有售，引入了一种用于大隐静脉的导管。

组织学发现

在治疗后，活检标本立即显示出静脉内腔大小显著减少，并伴有内皮剥脱、血栓形成、血管壁增厚、胶原双折射丧失和炎症改变。热损坏区域限制在与电极接触点之外的2 mm之内。

在超过90%的患者中，活检标本显示在治疗6周后静脉腔完全闭塞。大多数区域的管腔已完全消融，在血管的某些部分可见小的残余管腔，其中含有有组织的纤维血栓。双折射存在，新胶原生长明显。

技术

射频消融术导管不能轻易地沿着弯曲的浅静脉穿过；因此，该手术主要用于治疗主干静脉曲张，如大隐静脉。射频消融术也用于小隐静脉功能不全的患者。

术前准备

双功彩超检查用于确认和标记所有反流区域，并追踪大隐静脉主干反流的路径，从股隐交界处（大隐静脉汇入股静脉处）向下延伸至大腿下部或小腿上部。静脉、股隐交界处和预期进入点都标记在皮肤上。在刚好高于或刚好低于膝盖的位置选择适当的进入点，允许用16号套管针插入血管。

手术

腿部消毒铺巾，使用表面局部麻醉剂麻醉插管部位。超声引导下穿刺血管。Seldinger技术用于将导丝置入导管，并在导丝上穿过导引鞘，导丝被移除。ClosureFast导管经鞘，在双功彩超可视引导下，导管尖端移至隐股交界处下方2cm。

在超声引导下，局部麻醉剂被注射到大隐静脉周围的组织中。从导管插入点到股隐交界处沿静脉注射麻醉剂。对大多数患者来说，200-400毫升0.1%的利多卡因足以麻醉和压迫血管。注意将麻醉剂注射到正确的筋膜内位置的重要性，要有足够的体积来压迫静脉，并沿着其整个长度将其与其他结构(如神经)分离。

采用双功超声将导管头端置于股隐交界处的终端瓣膜水平以下2cm处。导管不能伸入股静脉，因为股静脉损伤可能导致深静脉血栓形成。

在之前的射频消融系统中，当控制台打开并激活测试模式时，基线阻抗为250-300欧姆，基线温度为32-37℃。当使用射频能量时，热电偶温度应在10-15秒内上升到80-85℃。在新系统中,射频被激活时,导管核心温度应该迅速上升到120ºC，应该持续20秒脉冲周期的15秒。如果温度没有迅速上升，就应该强烈怀疑导管头端位置不正确。

在之前的系统中，温度达到85℃并保持恒定15秒后，导管尖端以大约每分钟1cm(每6秒1mm)的速度缓慢拔出。在新系统中，在近端进行2次20秒的周期，之后根据导管标记将导管拔出7cm。下一个20秒的周期重复一次，如果保持120ºC，则将导管再抽回7 cm，直到整个静脉得到治疗。

在进行适当的肿胀麻醉时，病人不应该有突然的热感。如果出现这种情况，将注射更多的麻醉剂。

手术后

治疗之后的双功超声检查确认血管的收缩，并且沿治疗血管的整个长度没有血流。在以前的系统中，如果观察到持续的血流，只要导管仍可以轻松地沿血管穿过并到达所需的治疗部位，就可以立即重复该过程。在新的ClosureFast系统中，不会重复该过程，因为目标血管通常没有血流了。

后续护理

静脉手术后压迫是至关重要的。压迫对减少术后挫伤和压痛是有效的，并且还可以降低接受治疗的腿和未经治疗的腿发生静脉血栓栓塞的风险。

将II级(30- 40毫米汞柱梯度)加压袜应用于治疗的腿部，如果患者愿意，也将其应用于未治疗的腿部。禁止卧床休息和搬运重物，鼓励正常活动。

手术后3-7天对患者进行重新评估，此时双功超声应显示大隐静脉封闭，股、腘或小腿深静脉无血栓。

6周时，检查应显示曲张静脉干已消退，超声检查应显示血管完全闭合，无残余反流。如果发现有残余的开放节段，可以在超声引导下进行硬化治疗。

并发症

报道的手术并发症很少。局部感觉异常可发生于静脉周围神经损伤，但通常是暂时的。在临床试验中，当局麻药的量不足以在皮肤和特别浅的血管(尤其是膝盖以下)之间提供缓冲时，皮肤会受到热损伤。不使用加压时，偶尔会观察到局部浅表静脉炎引起的血栓进展。当前最令人关注的领域是深静脉血栓形成，十六年前的一项研究表明，经射频消融治疗的73例肢体中有16％的深静脉血栓需要抗凝治疗。

结果

发表的结果显示，早期成功率很高，治疗后10年的复发率非常低。早期和中期的结果与其他静脉内消融技术相似。总体经验是90%的成功率，很少有病人需要在6-12个月内重复手术。整体疗效和较低的发病率导致静脉内消融技术正取代手术剥离。患者的满意度很高，而且请假的时间很短，95%的患者报告说他们会向朋友推荐这种手术。

在一项研究中，对104例(147条肢体)下肢静脉曲张患者行射频静脉内消融治疗，其中82例(121条肢体)大隐静脉曲张患者行射频静脉内消融治疗，其中99.4%的靶静脉被闭塞。一条肢体表现出部分再通，并且五条肢体中发生了静脉内热诱发的血栓形成，尽管在介入后1个月内血栓消失了，不需要抗血栓治疗。对患者进行了12个月的随访。

有一项研究发现，在5年的随访中，射频节段性热消融对于90%以上因大隐静脉功能不全而接受治疗的患者仍然是一种成功的治疗方法。最后随访时静脉闭塞率为91.9%，静脉临床严重程度评分（Venous Clinical Severity Score, VCSS）从基线的3.9变为1年的0.6、3年的0.9和5年的1.3。

另有研究表明，穿静脉是射频或激光消融术后静脉曲张复发的最常见原因。在参与研究的2380例患者中，164例静脉曲张复发，平均复发时间为3年。复发患者中159例以大隐静脉消融作为初始治疗，其中52例同时行小隐静脉或前副大隐静脉消融。除穿静脉(占64%)外，静脉曲张复发最常见的原因如下：

大隐静脉再通(29%的患者)

新的前副大隐静脉反流(24%的患者)

新的小隐静脉反流流（15％的患者）

此外，射频消融术的再通率高于激光手术。

有研究也提示静脉内激光消融治疗静脉曲张可能比射频消融更有优势。此研究包括60例双侧大隐静脉功能不全的患者，他们的一条腿接受射频治疗，另一条腿接受激光治疗。研究人员发现，经射频消融术治疗的腿部再通率为6.8%，而经激光治疗的腿部再通率为0%。此外，51.7%的患者对静脉内激光消融满意，而31.0%的患者对射频消融满意(17.2%的患者对两种手术都满意)。

然而，一项回顾性研究表明射频消融在治疗复发性静脉曲张伴残余大隐静脉功能不全的治疗中具有一定的优势。研究人员报告说，在这项研究中，980-nm或1470-nm静脉内激光消融或射频消融可以安全有效地治疗复发，三种治疗方式同时可使37条肢体中的35条肢体曲张静脉完全闭合(94.6%)。然而，与980-nm静脉激光消融治疗相比，射频消融治疗组的静脉临床严重程度评分(VCSS)明显下降，瘀斑分级明显降低。

同样，有文献综述表明，在大隐静脉曲张的治疗中，静脉内激光治疗的复发率低于射频消融，但射频消融术后疼痛和淤青较少。