1996年可以算作是大肠息肉认知的分水岭。在此之前，大家普遍认为，传统的特别是有绒毛的腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，而增生性息肉不是。其后，2002年Hawkins等提出了可能存在增生性息肉-锯齿状息肉-锯齿状腺癌的途径，再次激起了人们对锯齿状息肉的研究兴趣。目前将Longacre等总结的腺瘤类型归入传统锯齿状腺瘤(TSA)，而将Torlakovic等提出的归入无蒂锯齿状腺瘤(SSA/P)。2010年世界卫生组织(WHO)将锯齿状息肉正式分为增生性息肉、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状息肉。

1.增生性息肉(HP)

       超过75%的锯齿状息肉是增生性息肉。这类息肉的特点主要有：(1)大多数直径为2～5mm；(2)内镜下表现为扁平苍白的病灶；(3)通常位于远端结肠黏膜上皮皱褶的顶端，且一般不伴有异型增生。增生性息肉包括三个类型：微泡型增生性息肉、杯状细胞型增生性息肉以及黏蛋白缺失型增生性息肉。

       一直以来，增生性息肉被普遍认为无或者仅有轻度恶变潜能。目前的研究表明超过80%的微泡型增生性息肉含有BRAF基因突变，因此可能是锯齿状腺瘤或者锯齿状癌变通路的早期病变。杯状细胞增生型与之不同，癌变机制可能为KRAS基因突变，引起DNA 修复基因 MGMT甲基化和CpG岛广泛甲基化等。

2.无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)

      无蒂锯齿状息肉占锯齿状息肉的15%～20%。这类息肉过去常被漏诊或误诊,因其边界模糊,表面苍白,与黏膜背景颜色近似而难以发现。这类息肉的特点是：(1)内镜通常表现为粘膜稍隆起，表面多被覆粘液帽，窄带成像内镜下见隐窝开口处小的暗区、形状不规则，放大内镜可以观察到微血管增粗、腺管开口呈圆形或扩大（II-O 或II-d 型）；(2)可出现在结肠的任何位置，但以近端结肠为多见；(3)息肉直径通常>10mm；(4)通常伴有异型增生，且异型增生常发生在隐窝的一侧，形成隐窝分支、隐窝基底部扩张、呈L型或倒T型并水平延伸的病理学特征；(5)具有高度的CpG岛甲基化表型、BRAF突变率高等分子特点。

       伴异型增生的无蒂锯齿状腺瘤高发MLH1甲基化,恶性化速度加快，容易发展成结肠腺癌。国外报道了伴有细胞异型增生的两个病例,分别在8个月和11个月成为进展期结肠癌。这种特殊类型的息肉，好发于右半结肠,扁平隆起，中央凹陷，伴有结节、发红，部分亚蒂或带蒂，直径>10 mm,表面苍白,覆盖“黏液帽”，应仔细识别。

3.传统锯齿状息肉（TSA）

       传统锯齿状息肉是一种相对少见类型，大约占锯齿状息肉5%。该型息肉常常突出于肠腔，主要特点有:(1)约60%发生在远端结肠;(2)好发于中老年;(3)在组织学上表现为明显的锯齿状突起以及在突起上伴有指样突出，且排列结构也比一般的绒毛状或管状-绒毛状腺瘤更复杂；(4)具有CpG岛甲基化表型程度低、多数为KRAS突变等分子特点。TSA的生物学潜能尚未明确，有研究表明可能为结直肠侵袭性浸润性癌的前期病变。

       日本消化协会对结直肠息肉管理指南推荐：>10mm的SSA/P、>5 mm的TSA应行内镜下切除；近端结肠>10 mm的增生性息肉也应行内镜下切除；<5 mm的增生性息肉建议随访。英国胃肠病学会建议切除近端结肠所有超过10mm 的SSA/P，而且鉴于无蒂或者扁平的形态特点，切除最好由技术水平较高的医师施行。日本消化协会推荐息肉切除术后3年内应复查一次结肠镜。国际共识小组的建议是：SSA/P伴有异型增生或者直径>10mm，每1～3年行结肠镜检查。

4.锯齿状息肉病综合征（SPS）

        WHO公布的SPS 诊断标准包括:(1)在近端结肠中发现至少有5个锯齿状病变， 并且2个以上锯齿状息肉直径>10mm。(2)患者有SPS 家族史，且发现1个结直肠锯齿状息肉。(3)在整个结直肠肠腔中发现>20个锯齿状息肉。符合上述之一者即可诊断为SPS。SPS 的临床特征:(1)发病中位年龄为50～60岁，无明显的性别偏向；(2)发病率无明显种族差异。(3)10%～15%的SPS患者都有结直肠癌的家族史，而且其一级家属患有SPS 和结直肠癌的风险也比一般人要高；(4)吸烟与SPS发病有关;(5)左半结肠的SPS 发生与肥胖、吸烟、高脂肪饮食和摄食红肉有关，而右半结肠的SPS 发生与叶酸摄入和息肉家族史有关。

       对于SPS 患者的管理建议：(1)患有SPS 的患者应尽可能切除所有直径超过3～5 mm的息肉，且每1～2年行全结直肠内镜检查。(2)如果因息肉大小或数量问题而不能完全切除息肉、不愿行频繁的结肠镜检查或已经被检测出结直肠癌的患者，应该考虑结肠全切除、空肠直肠吻合术。(3)如果患者有严重的合并症或拒绝手术，且所有的息肉直径>5mm，不能内镜下切除时，可行肠镜活检和（或）切除最大及外观最像腺瘤的病变，但必须告知患者这样做有漏诊早期癌变的风险。(4)SPS 的一级亲属应该在比家族中最早确诊为SPS 的年龄提前10年开始接受结直肠内镜筛查。

(专业术语：hyperplastic polyp,HP；sessile serrated adenoma/polyp， SSA/P; traditional serrated adenoma ,TSA)

参考文献：

1.董世濠,陈劲松.锯齿状息肉病综合征的研究进展,中华胃肠外科杂志,2016，19(10):1197-1200.

2.杜沁仁.锯齿状息肉的研究进展.胃肠病学,2018,23(1):59-61.

3.邓果明,钱凯,庄小端等。无蒂锯齿状腺瘤/息肉的研究进展。现代消化及介入诊疗,2019,24(5):554-557.

4.吕文浩,卢小强,赵芯等.结直肠锯齿状腺瘤或息肉的内镜表现分析.中华消化内镜杂志,2018,35(3):175-179.

5.沈颖筱,史冬涛,张德庆等.结直肠锯齿状腺瘤恶变潜能研究进展.中华消化杂志,2018,38(3):214-216.