上海交通大学医学院附属新华医院

脊柱中心   邵将  张跃辉  宋佳

✅当下，“微创”手术理念在脊柱外科大放异彩，许多患者在脊柱病变需要手术治疗时，明确表示非微创不做，于是脊柱外科医生只能在声势浩大的微创风潮裹挟下挣扎前行。但什么是微创？我想广大民众并不非常明了，即便是医务同行对此的认知也并不完全一致。多数人都会认为微创就是指在特别小的切口下完成的手术。

🔷实际上，脊柱微创并不仅仅是指小切口，以椎间孔镜手术为代表的微小切口手术也不一定就永远是微创。我认为脊柱微创手术更深层次的理解应该是: 在对脊柱疾病进行的手术治疗中，在解决疾病的最根本问题的基础上尽最大可能减小手术创伤才是微创真正的内涵和意义之所在！举例而言，对于一个椎间盘突出症的患者，如果是纤维环的撕裂，髓核的突出造成神经根的压迫，那么椎间孔镜一定是微创手术，因为该手术通过自然的间隙和孔道几乎没有损伤任何组织就摘除了突出髓核解除了神经根的压迫。但如果患者是一个非常宽基底的纤维环突起造成的神经根受压，利用椎间孔镜手术为了获得神经根的减压而将大范围的纤维环予以切除，个人认为这并非是微创手术，而只能称之为小切口手术！反过来说，同样是传统的开放性手术，在不同理念和操作方法下也可以表现为巨大的创伤手术或者贯彻了微创理念的微侵袭手术。

接下来，让我们以实际的病例来说明吧！

🔷今天，这位75岁的患者，因为下肢的剧烈疼痛和行走障碍入院治疗。经过影像学检查诊断为: 1. 腰1/2椎管内肿瘤；2. 腰4/5椎管狭窄症；3. 退变性脊柱侧弯。

🔷怎么办？

经过全面的病史询问、体格检查和影像学分析。我们治疗团队认为患者虽然目前有脊柱侧弯，但是矢状面和冠状面的平衡尚可，患者也没有非常严重的腰背部疼痛，因此，脊柱侧弯可以暂不予处理。但椎管内肿瘤和椎管狭窄都是明确影响患者下肢功能，并造成患者痛苦的根本病变，必须同时予以手术治疗。对于一名75岁的老人而言，需要同时对腰椎的两个部位分别施行两个脊柱外科手术，尽可能减小手术的创伤，就是我们必须要考虑的问题。以下是我们的具体策略:

1.对于腰1/2椎管内肿瘤，在完整凿下腰1棘突椎板并切除椎管内肿瘤之后，我们将棘突椎板回植来完全保留脊柱骨性结构，而回植的方式并不是传统的跨节段固定，而是采用单椎节固定的方法，这样做的好处是保留腰椎运动节段的同时，也不需要在回植的骨块融合以后再做手术取出固定的螺钉，同时也保证了术后该区域早期的稳定性（和微型钢板固定方式相比较）。但如果我们选择最最传统的手术方案，将椎管内肿瘤后方的骨结构全部予以切除之后弃之不理，那么，这样的手术创伤就是大的，不仅造成术后后方的肌肉无法重建附着，而且容易在将来发生脊柱的后突畸形。

图片显示，将完整凿下的棘突椎板回植以后是完全解剖复位的：

2.对于腰4/5椎管狭窄症，考虑到患者主要表现为单侧严重的侧隐窝狭窄，因此我们在狭窄侧采用传统入路进行置钉、减压及椎间融合，而对侧则采用自然的肌间隙入路（Wiltse入路）植入螺钉。这样在保留棘突及棘上、棘间韧带的同时，最大限度地保留了肌肉的附着以及剥离侧肌肉的再附着。而如果选择传统的全椎板切除减压，则手术的创伤要大得多。不仅腰背部肌肉丧失了支点，由于后方的张力带被切除了，所以术后发生上位邻近节段邻椎病的几率也大大增加。

🔷因此，对于这样一个患者而言，我们所采用的手术方案虽然不能称之为微创手术，但我们在开放手术的方式中尽最大的努力，最大的可能保留了骨结构，保护了软组织，很好地贯彻了微创的根本核心理念。通过这样的手术，患者在术后2~3天就可以下床活动。我认为对于一名75岁的老年患者，患有这么复杂而又严重的脊柱病变，我们在很好的解除病变的同时，让她能够以尽可能小的创伤获得早期的活动，获得长期的脊柱的稳定，获得长期的治疗的效果。这足以超越微创二字的表面意义。