BEST-CLI 研究结果引发争论——

对危重肢体-威胁性缺血 外科手术还是腔内治疗？

当 BEST-CLI 研究结果于上个月在米国心脏协会 (AHA) 2022 年科学会议上公布时，一些人认为他们没有回答该试验旨

在解决的主要问题：哪种血运重建方案最适合危重肢体-威胁性缺血 (CLTI) 患者是否适合手术或血管内治疗？

外科手术似乎名列前茅，但有关试验设计、招募和平衡等方面的问题使情况蒙上了阴影。

联合首席研究员Alik Farber 医学博士(波士顿医疗中心，MA)在最近与VEITH 2022联合举行的试验人员会议上指出：研

究并不完美；它有很多限制。我认为我们需要对此坦诚相待，并将其摆出来，以便我们进行讨论。

有人指出他的结论是“对于被认为适合这两种策略的患者，使用足够的隐静脉进行旁路手术是一种更有效的策略。”

外科手术或血管内治疗的选择在提供者和中心之间差异很大，以至于同一类型的 CLTI 患者可能会根据他们所在的位置

接受完全不同的治疗。BEST-CLI 是两种策略的直接比较，旨在为辩论注入新数据，并展示变异性如何影响临床结果。

在主要试验结果中，在具有足够的单段大隐静脉 (SSGSV) 可用于搭桥手术的患者中，42.6% 的外科手术治疗者和 57.4% 

的血管内干预治疗者有主要结局事件 (P < 0.001)，主要肢体不良事件(MALE)或全因死亡的综合，中位随访2.7年。在这

组被称为队列 1 的人群中，外科手术导致与 CLTI 相关的主要不良事件减少了 32%，主要原因是首次主要再干预减少了

65%，踝关节以上截肢减少了 27%。

在没有 SSGSV 但有替代导管（称为队列 2）的患者中，在中位随访 1.6 年时，主要结果事件发生率没有显著差异。

BEST-CLI 研究人员承认第 2 组功效不足。

Farber 指出：这项研究并不完美；它有很多局限。我认为我们需要对此坦诚相待，并把它们摆出来，这样我们才能讨论

这些。

Farber 的联合首席研究员 Kenneth Rosenfield（马萨诸塞州总医院，波士顿）指出：

虽然结果证实具有良好隐静脉的 CLTI 患者通常手术效果良好，但该试验没有说明的内容同样重要。

到目前为止，你不能说所有有通畅隐静脉的 CLTI 患者都应该接受外科手术。外科界有人这么说，这是不正确的。这是

一种误解，因为它没有说明谁没有参加试验，如果患者声明所有有静脉的 CLTI 患者都应该接受搭桥手术，那将是不负

责任和不恰当的，而且实际上是有害的。说所有 CLTI 患者都应该先接受血管内治疗同样是错误的，因为那也不是真的

。

然而，外科医生反驳说，这些数据值得深思熟虑。

Michael S. Conte，医学博士(加州大学旧金山分校) 在 VEITH 会议上指出：这是一级证据，我们每天都没有得到类似

的证据，它应该强制进行一些重新校准。我认为每个人都应该评估一下有效治疗是否未得到充分利用…… 为了有效地提

供这些治疗并拥有一个卓越中心，你需要能够为所有这些人提供专业知识，并且你需要拥有一支训练有素且能胜任这一

工作的员工队伍。

对于主要再干预总次数的终点，血管内治疗组的发生率是外科手术治疗组的两倍多，曲线在早期发散(P < 0.001)，表明

这种差异是由血管内组的早期失败引起的。血管内治疗的初始技术失败率为15%，而外科手术为2%。大约 42% 的首次主

要再干预发生在 30 天内。

Eric A. Secemsky (马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心) 指出：技术成功率比我们大多数人在血管内实践中

看到的要低得多，这可能反映了 BEST-CLI 并不能真正代表血管内治疗提供群体的事实。治疗的医生绝大多数是血管外

科医生……因此，我们需要谨慎对待我们在多大程度上概括了这些发现。

在试验人员会议上，Secemsky 代表血管内治疗提供群体发表了一份官方的对比报告，指出 BEST-CLI 的结果对血管内治

疗的描述并不比 2005 年开始的搭桥与血管腔内成形术的 BASIL 试验好，后者显示了同样高的技术失败率。根据当代数

据，在所有 CLTI 患者中，7% - 8%的技术失败率通常被认为是血管内 CLTI 手术的标准。

但是根据 Farber 的说法，来自 BEST-CLI 的未发表的敏感性分析支持了主要的发现，显示即使排除了技术失败，在血

管内治疗和外科手术治疗之间的重大再干预风险增加方面仍有统计学上的显著差异，这有利于外科手术。这些数据将在

不久的将来公布。

Rosenfield 指出：

虽然有许多有才华的外科医生经常成功地进行血管腔内手术，但在试验中看到的高血管腔内失败率对他来说也并不算高

。

但话又说回来，你必须记住，参加这项试验的患者是那些研究人员认为手术和血管内治疗之间存在平衡的患者。因此，

人们可能会认为更复杂的血管内病例是随机分配的，而简单、直接的血管内病例则不是。现在我们还不确定。

Sahil Parikh 医学博士（纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心，纽约州纽约市）指出，可能会有“需要承认的解剖

学和临床混杂因素，而这些因素不在手稿中，因为调查人员没有解剖学评估。”

BEST-CLI 于 2014 年开始招募，由米国国家心肺血液研究所资助，但研究人员招募缓慢且资金用完。这迫使他们陷入 

Farber 所说的“前所未有”的境地，即必须从工业界和血管协会寻求额外资金才能完成研究。

他们最终招募了来自 5 个国家的 1830 名患者。一名有外科手术资质的研究人员必须与一名有血管内治疗资质的研究人

员一致认为，每个 CLT I患者都是试验的合适候选人。虽然四分之三的入选试验点进行了多学科合作，代表了治疗 CLTI 

的所有专业，但 Farber 承认，研究人员并没有在所有试验点成功地确保这一点。在招募女性时，他们也做得不够，女

性在研究人口中所占比例不到 30%。

和 Farber 一样，Rosenfield 指出：

BEST-CLI 研究人员很清楚围绕患者招募方式的多个问题，并指出“将患者纳入试验的门槛可能是由研究人员对患者是否

适合手术或是否适合随机分组的概念所确定的。”

研究人员正在努力从试验参与者那里获取所有血管造影照片和病例报告表，以进一步澄清最终被随机化和未被随机化的

患者类型。

Parikh 指出，一个相关的问题是，在进行试验的近 10 年中，有多少 CLTI 患者接受了评估，而实际登记和随访的人数

是多少。

Rosenfield 表示，研究人员不知道来自所有 BEST-CLI 站点的 CLTI 患者的总数，他怀疑，与实际登记的患者人数相比

，这个数字“相当大”。除此之外，我们不知道分子和分母的特征是什么以及患者的特征是什么。

Secemsky 指出：

在尝试剖析 BEST-CLI 结果并将其应用于临床实践时，了解真正平衡血管内治疗和外科手术的所有 CLTI 患者的比例确

实是最重要的考虑因素之一。

如果我们谈论的是 5% 的外周动脉疾病（PAD）人口，那就很好了。但我们不能提出所有人都需要外科会诊或静脉造影的

全球性建议。如果它这么小，那就不是一个划算的机制。它还延误了治疗时间。

他同意，虽然应比某些 CLTI 患者更频繁地筛查合适的静脉，但在决定治疗计划之前，需要更好地了解筛查大多数患者

的成本、时间考虑和可行性。

Rosenfield 对此表示赞同，并指出：如果 CLTI 患者接近平衡，最好知道哪些静脉导管是可用的。然而，在缺乏平衡的

情况下，如果术者认为这是一个简单的、短时间的血管腔内手术，而不是一个多小时的外科手术，那么我认为你不必为

这些病人做静脉造影。

Rosenfield 还指出，在将结果推广到现实世界的决策和平衡时，将被认为手术高风险的 CLTI 患者排除在 BEST-CLI 之

外进一步混淆了情况。我们不能说我们对这些类型的病人有任何了解，因为我们不是基于这个试验。

有专家指出：我们每个人都必须弄清楚这将如何影响我们的实践。在引导登记时，BEST-CLI 研究人员试图挑战外科和血

管内两方面的医生，让他们在治疗方面“放下偏见”。现在，有了CT和MR，我们可以对静脉进行评估，作为这些研究的

一部分，你可以很容易地对静脉进行评估。

血管内治疗领域的一些人表达的另一个问题与血管内治疗后试验中的最佳药物治疗有关，因为在《新英格兰医学杂志》

（ New England Journal of Medicine）上发表结果时没有包含该信息。在试验者会议上，Farber 提供的数据显示，第 

1 组中有 75% 的人在 30 天的随访中至少服用了一种他汀类药物，而基线时这一比例为 70%。在同一时间范围内，83% 

的人至少服用一种抗血小板药物，而基线时这一比例为 72%；36% 接受双重抗血小板治疗，而基线时为 18%；6.7% 接受

至少一种直接口服抗凝剂，而基线时为 4%。

Farber 和他的合作研究人员指出，尽管该试验引发了争议，但 BEST-CLI 结果支持开放外科手术和血管腔内策略的互补

作用，并强调两者都需要专业知识。

Konstantinos Katsanos, 医学博士（帕特雷大学医院，里昂，希腊）认为关于 BEST-CLI 的争议与他对用于 PAD 的紫

杉醇涂层装置的荟萃分析引发的轩然大波有相似之处，后者表明与未涂层装置相比，涂层装置长期死亡率增加。

虽然 Katsanos 同意现实世界中的大多数 CLTI 患者与 BEST-CLI 的第 2 队列患者最相似，但他指出，该研究为交付

CLTI结果的基准设置了标准，同时可能成为血管内社区提高他们的游戏的驱动因素。他建议，“升级”他们的游戏应该

包括深入研究更多不同的器械-药物选择，包括西罗莫司，并“对我们的血管内治疗进行适当的质量控制，这是我们从未

做过的。”

Katsanos 认为：

BEST-CLI 研究人员也值得祝贺，因为他们展示了血管内治疗改善生活质量 (QoL) 的趋势，这是 PAD 的药物涂层球囊研

究从未显示过的，也不是设计用来做的。在BEST-CLI预先指定的生活质量分析中，在队列 1 中，血管内治疗在几种患者

报告的生活质量上具有统计学上的优势，尽管低于临床有意义差异的阈值。

无论我们是否喜欢这些结果，BASIL 和 BEST-CLI 研究都是模范研究，因为样本量、统计数据，以及终点对患者、医疗

保健提供者和医院都很重要的事实等等。然而，BEST-CLI 研究人员承认，在 QoL 反应中存在一定程度的“缺失”，两

个治疗组的缺失程度相似。