四、临床疗效 

　  RFA治疗后患者症状可有不同程度改善。原发性肝细胞性肝癌治疗后1、2、3和5年的生存率分别为94％ 、86％、68％和40％ ；转移性肝癌效果不如原发性，1年后复发率可达50％ 。术后肿瘤复发因素有：①肿瘤大小；② 血管是否受到侵犯；③ 消融的范围。复发与肿瘤数目无关。 

　  射频消融是一项新技术，临床尚无长期随访结果。已发表的文献，许多结果是用早期产品做的短期随访，并不能反映目前的技术进展。1996年，Oss等报告了他们7年内治疗50例肝癌的经验。39例HCC结节的长径均小于3cm，11例肝转移结节长径均小于3．5cm。做1～8次治疗，平均随访时间为22．6个月。已报告的1年、2年、3年和5年生存率分别是94％、86％、68％及40％。41％的HCC患者肝肿瘤复发，肝转移患者仅有2例无癌生存，未见与治疗相关的并发症。北京大学肿瘤医院近3年来对144例原发癌及87例M。C计231例474个灶进行FA治疗。全部病例经活检或病理确诊。原发性肝癌中80．0％(115例)为Ⅲ～Ⅳ期晚期病例。男性173例，女性58例．年龄24～87岁，平均58．8岁。肿瘤大小(每例最大灶)为1．2～10．8cm，平均数4．2cm。有61个肝肿瘤大于3．5cm，其中4例8～10．8cm巨大肿瘤为姑息性部分消融。以FA治疗后1d或30d增强CT检查作为评价肿瘤有效灭活的标准，本组227例肝肿瘤FA疗效及随访186例生存率见表10-3、表10-4。 

　　  一般认为，RFA效果受肿瘤大小影响较大，直径＞5cm的肿瘤射频消融后肿瘤完全坏死率不超过50％，所以大多数作者对于直径＞5-6cm的肝癌不推荐使用RFA。但是，第二军医大学东方肝胆外科医院翟博等总结了441例失去手术机会的较大原发性肝癌(肿瘤最大直径≥4 cm) 超声引导下射频消融后的治疗结局和经验。结果：射频消融后肿瘤完全坏死率72．9 。与射频消融有关的并发症发生率2O．9 ，严重并发症发生率9．5 。与射频消融有关的死亡7例。随访1～62个月，359例患者的379个直径≥4 cm 的肿瘤得到有效随访资料，其中302个肿瘤术后完全坏死，130个肿瘤随访期间局部复发，局部复发率为43．0 。肿瘤直径4～5 cm者中位生存期27个月，1、3、5年生存率分别为78．2％ 、48．1％ 和17．6％ ；肿瘤直径5～6 cm 者中位生存期为18个月，1、3、5年生存率分别为66．3 ％、36．4％ 和9．7％ ；直径≥6 cm 者中位生存期为11个月，1、3、5年生存率分别为53．6％、28．1％ 和0。认为对于不可切除的较大原发性肝癌，射频消融是较有效的局部治疗方法，但应严格把握适应证。 

　  五、随访观察 

　  疗效评价随访有些作者采用彩超观察血供、监测肿瘤标记物变化、穿刺活检等方法观察疗效。治疗当时进行彩超检查可有助判断高血供HCC的疗效，但对M。C并无帮助。超声在判断消融灶是否有肿瘤残留或有无存活方面价值有限，仅可根据肿瘤大小变化及有无血流等提供参考；术后个月可见肿瘤呈强回声，3个月后肿瘤开始缩小，若肿瘤周边呈弱回声，内显示异常血流，常提示复发，可行超声引导下活检，有助于识别肿瘤残存；但超声对发现消融灶旁的新病灶、微小病灶较灵敏。刘吉斌、Sobat等研究报道，FA后行超声造影检查有助于检出残存肿瘤，评价疗效。 

　  对FA疗效的评价，常采用术后1个月及每隔3个月分别行螺旋CT增强扫查，以及时发现残余肿瘤或复发。1个月后CT显示凝固坏死灶为边缘清晰的低密度区，延迟图像可区别坏死灶与残留肿瘤，术后2～3个月可见肿瘤逐渐缩小，6个月后进一步缩小，表明已机化。若瘤灶逐渐增大，消融区外周有肿瘤浸润，则可确认局部复发。复发肿瘤的形态和CT值随肿瘤类型而不同，高血供肿瘤表现为消融的肿瘤边缘或肝脏其他部位强化；低血供肿瘤表现为原消融区域增大，肿瘤边缘结节状生长，或在消融肿瘤边缘有一低密度环。较系统的CT扫查还用于发现肝外病变，另外应用CT也可以了解肿瘤边缘的疗效。对较大肿瘤有必要在消融后24h内行增强CT检查，可判断消融是否完全、有无并发症，若发现病灶有残留活性，可及时补充治疗；而24h后CT检查难以鉴别消融组织周边形成的充血带与残余肿瘤。以CT检查为主，结合肿瘤标记物检查以及彩超、肿瘤大小测量等，综合评价肿瘤存活状况，结果较可靠；对拟重新治疗的病灶必要时仍需行多点穿刺活检。目前的研究报道M及造影剂增强M检查对判断肿瘤残存或复发灵敏性较高。 

　  对术后患者积极随访的主要目的是尽早发现肿瘤复发，以便及时治疗。若复发局限于肝内，再次消融是有效的；出现肝外转移或广泛肝内病变，则应结合系统化学药物治疗或栓塞化疗等综合治疗。 

　　 六、并发症 

　  RFA适应证广，发展快，但它有一定的死亡率和并发症，Livraghi等报道其死亡率为0．3％，总的并发症率为7．6％ ，不同治疗途径无明显差异。Livraghi将并发症分为4种类型：热损伤、机械性损伤、感染及其他原因不明的并发症。1997年美国心血管和放射学协会确定：RFA的并发症是指在围手术期30天出现、或由延迟影像学确认的及可判断为RFA引起的意外，凡不予治疗可危及患者生命、导致其他严重意外或致残以及延长住院时间的为主要并发症。其他则为次要并发症，常见的不需要治疗的非预期的作用为副反应 ’ 。 

　  1． 死亡原因 

　  大量文献报导RFA的死亡率约0．3％ ，导致死亡的常见原因有：消化道穿孑L、脓毒血症、肿瘤破裂导致的大出血、胆管狭窄引起的肝功能衰竭及心肌梗塞等。 

　　 2． 主要并发症 

　 （1）胃肠道穿孔：发生率约0．3％ ，常发生在既往有右上腹手术史、慢性胆囊炎病史、肿瘤距肝包膜在1cm以内且靠近胃肠道的患者，在RFA术后2～4天表现为腹痛、发热、白细胞计数升高。结肠最易发生穿孔，胃、小肠相对较少发生。 

　 （2） 腹腔出血：发生率约0．5％ ，出血易发生在肝硬化等患者，来源于消融区、肝转移灶、针道、肝内血肿破裂等。 

　 （3） 肝脓肿：发生率约0．3％ ，常发生于伴有糖尿病或胆道中有气体者，术前应预防性使用抗生素，旦发生可行引流、抗感染甚至手术治疗。 

　 （4） 肝功能衰竭：发生率小于0．1％ ，往往由于术中多次射频治疗、为追求彻底灭活肿瘤或中心血管血栓形成等引起。 

　  （5）针道肿瘤种植：发生率约0．5％ ，大部分出现在术后4～l8个月，易发生在肿瘤位置表浅致灼烧针道不便、肿瘤较深而行针刺活检、AFP基础水平高及低分化的患者。为减少发生应注意术中治疗针位置变换及结束时拔针灼烧针道 』。 

　 （6）肺部并发症：总发生率约0．2％ ，多数发生于采用经皮治疗途径，如损伤肋问血管致血胸、误伤胸膜致胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等。其他主要并发症尚有膈肌麻痹、门静脉血栓形成、脓毒血症、急性胆囊炎、胆道损伤等。对于表浅肿瘤、难以放置电极针、手术时间过长或治疗次数过多者，并发症明显增多，而其中治疗次数可明显影响并发症发生率。 

　　 3． 次要并发症及副反应 
 
　 （1） 疼痛：术中疼痛较常见，特别在肿瘤位置表浅或靠近肝门、使用输出功率较大的脉冲技术时。疼痛的严重程度依赖患者痛阈高低，不易预测。疼痛亦有发生在术后即时或3天之内，如果3天后出现疼痛应通过检查排除潜在并发症。 

　 （2） 消融术后综合征：表现与流感相似，如低热(一般不超过38．8℃)、全身乏力等。如果消融范围很大，症状可在术后很快出现，有时会持续2～3周，甚至高热、昏睡。有学者认为此系消融过程中肿瘤物质大量释放超过自身排泄能力造成，所以有人称之为“肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS)”。一般对症治疗即可。 

　 （3） 皮肤灼伤：在大面积辅助电极使用前常见，现已罕见。但有金属移植物或消瘦者同时肿瘤表浅应特别注意，因为当局部温度超过47℃时可造成Ⅱ度灼伤，超过52℃可导致Ⅲ度灼伤。

　  其他还有自限性腹腔出血、肝包膜下或肝内血肿、胆汁肿、胆道狭窄、胆囊壁增厚、肝动脉门静脉瘘、伴有胆血症的胆管门静脉瘘、电极针不能取出、无症状性胸腔积液等。努力改善操作技术，术后加强保肝、止血、抗感染等治疗，应该可以减少并发症的发生。 

　  七 评价与展望 

    微创介人治疗已成为当今肿瘤综合治疗新模式下非手术治疗的重要方面，RFA无疑将扮演一重要角色，甚至取代其他治疗而一枝独秀。RFA技术近10年来刚刚起步，还有待进一步完善和优化，很多基础和临床课题需要深人探索：①缺少系统的临床前研究和多中心大样本随机临床研究，以评估RFA对生存期影响、与其他不同治疗手段的比较；②对直径大于5 cm的肿瘤治疗效果尚不理想；③缺乏有效监控手段，不能准确鉴别术后凝固性坏死和病灶残余；④RFA治疗后残留的受过刺激的肿瘤细胞的生物学特性受何影响，其转移和浸润能力是否发生了变化；⑤ 巨大肝癌行RFA时一次最大毁损的限量；⑥ 术后局部复发及新发病灶的防治；⑦RFA与TACE等其他疗法的结合，增加坏死灶体积时，对生存率的影响尚需进一步观察；⑧ 随着组织灭活范围的增大，预期相应并发症也会增多，对并发症的预防和处理有待研究。RFA作为一种安全有效的治疗肿瘤的新方法，在国内外临床实践中已得到认可。。引，极大地提高了肿瘤患者的生活质量，延长了生存期。也许将来RFA技术将取代传统外科手术来治疗小肝癌，可以肯定随着技术改进、仪器设备更新，这一肿瘤微创治疗技术将在2 1世纪初取得长足发展。