一、慢性主动脉夹层的分型
　　类似急性主动脉夹层分类
（一）DeBakey分型
    根据夹层累及部位，分为三型
    I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。
    II型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉。少数可累及部分主动脉弓。
    III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为Ⅲa、Ⅲb。Ⅲa型夹层累及胸主动脉。Ⅲb　型夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数Ⅲ型夹层可达髂动脉。
（二）Stanford分型
    根据夹层累及部位，分为两型
A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。
B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。
（三）Kinklin等分型
根据夹层累及部位，分为两型。
近端主动脉夹层：夹层累及升主动脉、主动脉弓者。
远端主动脉夹层：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。
如果破口位于左锁骨下动脉开口以远并累及降主动脉，同又向近心端逆行剥离，累及主动脉弓，甚至升主动脉者，仍归为近端主动脉夹层。
（四） Crawford分型
主要为远端慢性主动脉夹层的分型，共分4型
  I型：夹层累及全部胸降主动脉及部分腹主动脉。
  II型：夹层累及全部胸降主动脉及全部腹主动脉。
  III型：夹层累及远端胸降主动脉及全部腹主动脉。
  IV型：夹层累及隔肌以下全部腹主动脉。
二、慢性主动脉夹层的病理生理及自然转归
    发病超过2周的主动脉夹层称为慢性主动脉夹层，也有人认为是超过1个月。慢性主动脉夹层常常伴有主动脉瘤样扩张、夹层多发破口形成、假腔血栓形成等。慢性和急性主动脉夹层最显著的区别在于血管重塑能力的不同。慢性主动脉夹层的重塑能力大大降低。据估计，在度过急性期的患者中，20-40%将会在降主动脉发生明显的动脉瘤样扩张。动脉瘤样扩张和动脉破裂明显相关。慢性主动脉夹层的假腔压力下降和血栓形成预示着良好的远期结果。
    如果不经过治疗，急性A型主动脉夹层在发病后24小时内的死亡率是50%，60%的B型主动脉夹层患者在发病后1个月内死亡。
三、慢性主动脉夹层的药物治疗
　　适宜的药物治疗不仅是慢性主动脉夹层的非手术治疗方法，同时也是手术前、术后处理的重要手段。药物治疗的目的是控制左室射血的冲击力，也就是控制单位时间内血压升高的幅度（dp/dt），以防止主动脉破裂和夹层继续发展。
（一）控制dP/dT：控制单位时间内血压升高的幅度。慢性主动脉夹层采用口服降压药及其它口服药物。血压维持在收缩压100～120mmHg为宜，或在保证重要脏器灌注的前提下，越低越好。发病前血压较高者要注意患者神志、尿量等，以防止血压下降后造成重要脏器供血不足。
（二）对症治疗：镇静止痛，镇咳，控制左心衰等。
（三）一般支持治疗：保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整营养。
 在药物治疗过程中对患者自我监测血压、心率、胸部腹部症状。经过适当的药物治疗，患者的血压趋于平稳，疼痛逐渐减弱或缓解。
四、慢性主动脉夹层的手术治疗
（一）慢性A型夹层的手术治疗
    与急性A型夹层手术治疗类似
1.根据夹层累及近端情况，近端分为以下几种术式
（1）夹层未累及冠状动脉开口及主动脉窦，主动脉瓣无关闭不全，于主动脉窦管交界水平横断升主动脉，取相应口径的人造血管，用4-0 Prolene线，全周连续缝法，行端端吻合。如果合并有非夹层引起的主动脉瓣关闭不全，可同时行主动脉瓣替换。
（2）夹层累及主动脉窦（无扩张），未累及冠状动脉开口及主动脉瓣时，仍在主动脉窦管交界处横断升主动脉，用毡片或人造血管片剪成合适形状，分别于主动脉窦腔内，外夹住病变主动脉壁，间断缝合数针固定（三明治法），或用生物胶闭合假腔后，与口径相当的人造血管用3-0Prolene线连续缝合，行端端吻合。
（3）夹层累及冠状动脉开口、主动脉窦（无扩张）和主动脉瓣环，造成主动脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全时，有两种处理方法：A.保留主动脉瓣的根部替换术，先游离出左、右冠状动脉开口如纽扣状，切除升主动脉达主动脉瓣环，如主动脉瓣交界部有脱垂可先行悬吊缝合，人造血管近心端按主动脉瓣瓣环形状剪成波浪状，用4-0Prolene连续缝合法直接缝于主动脉瓣环上，注意保持主动脉瓣环自然形状，防止主动脉瓣关闭不全，缝合完毕后可注水试验有无主动脉瓣关闭不全（复跳后TEE检查有无关闭不全）。将人工血管与冠脉开口面相对应的部位开1.0～1.5cm侧口，以5-OProlene连续缝法，分别与左、右冠状动脉相吻合；B.在主动脉窦管交界处横断升主动脉。按前述方法处理夹层，用4×12双头针带垫片沿撕脱的主动脉瓣环间断褥式缝合，每侧两针，共4针，将撕脱的交界缝回原位。升主动脉断端与人造血管吻合后，注水试验主动脉瓣有无关闭不全（复跳后可用TEE检查）。
（4）主动脉窦扩张明显或主动脉根部瘤继发夹层时，则用带瓣人造血管行主动脉根部替换。如果仅是无冠窦扩张时，可以采用以下两种处理方法：A.将无冠窦折迭至正常状态，用4×12双头针带垫片间断褥式缝合，行无冠窦成形术，然后与人造血管吻合；B.如果无冠窦处主动脉壁较厚，难以成形，则距主动脉瓣环0.3㎝处，沿主动脉瓣环的弧度，将其剪除。口径相当的人造血管将其周径分为三份，按无冠窦深度剪除其中两份，其余较长部分修剪成无冠窦的大小及形状，将此舌状人造血管与无冠窦处吻合。其余部分与左、右冠窦吻合。
2.根据夹层累及远端情况，远端分为以下几种术式
（1）夹层未累及主动脉弓者，于病变远端横断升主动脉，用开放吻合法与人造血管行端端吻合。
（2）夹层累及升主动脉、主动脉弓，远端假腔较小，主动脉弓部无继发破口者，于无名动脉开口近端横断主动脉，与人造血管端端吻合。
（3）夹层累及升主动脉及主动脉弓者，根据累及主动脉弓者的情况，可行部分主动脉弓、或全弓替换+象鼻术。
（4）如果假腔较大，并有重要脏器的动脉开口。远端与人造血管吻合时，先将分隔真假的隔膜剪除一部分，再行吻合，即双腔道供血。
（5）如果远端主动脉扩张成瘤，可先行瘤环缩，然后再行吻合。
（二）慢性B型夹层的手术治疗
1.全胸腹主动脉人工血管替换术：上半身右侧卧位90度，腰部充分向左旋，使腹部呈45～60度。左后外切口，第四肋间隙进胸腔。另作左前第七肋间和腹直肌旁胸腹联合切口。分别进胸、腹，胸腹切口相接处断肋弓，距膈肌止点1㎝切开膈肌，经腹膜外游离达腹膜后，显露降主动脉。具体手术方法可有以下几种：A.深低温停循环：主动脉夹层无法游离阻断近端或需要同期行主动脉弓远端替换时，采用股动静脉插管、深低温分段停循环的方法。从肺动脉、左房或心尖置左心引流。体温降至18度，近端开放吻合。B.左心转流：左心房或心尖-股动脉转流（下半身灌注），适当低温（32-34度），腹腔脏器选择性灌注，肾动脉间断低温灌注。C.常温阻断：降主动脉近端可游离并阻断。先行人工血管吻合降主动脉远端（髂动脉），然后近端分段阻断吻合。采用血泵法全血回收动脉输入技术：左股动脉插管，游离出主动脉夹层两端后，肝素化，手术过程中的出血均经吸引器回收至体外循环机储血槽。约至1500～2000ml后经股动脉迅速回输（压力＞40mmHg）。
五、慢性主动脉夹层的介入治疗
（一）慢性A型夹层的介入治疗
1.杂交手术：开胸升主动脉-头臂动脉搭桥（合并或不合并升主动脉替换），然后再行覆膜支架置入覆盖全弓。
2.完全介入腔内治疗：分支技术，烟囱技术等。
（二）慢性B型夹层的介入治疗
1.简单慢性B型夹层的介入治疗：方法是采用覆膜支架封闭近端破口。需要注意的是，支架近端需要有足够的锚定区（1.5～2cm），如锚定区不够，可以采用颈部血管搭桥的方式扩展锚定区。
2.复杂慢性B型夹层的介入治疗：分支技术，封闭夹层破口，隔绝瘤样扩张，同时分支支架支撑主动脉分支血管，保证脏器供血。或先行腹部脏器血管搭桥术，然后采用覆膜支架介入治疗。
六、慢性主动脉夹层的治疗策略
（一）慢性A型夹层的治疗策略
综合近远期生存率及并发症发生率来看，慢性A型夹层应采取以手术为主的综合治疗。覆膜支架介入治疗A型夹层仅实验性尝试于病变局限又不能耐受传统手术者。覆膜支架介入治疗A型主动脉夹层的中远期疗效尚需要大量临床病例随防结果和系列病例对照研究来评估。相信随着影像学技术的发展、支架的改进与革新以及介入技术的完善，血管腔内移植物治疗A型夹层的应用前景将非常广阔。
目前，可以对慢性A型夹层主动脉全程瘤样扩张的病人行一期全主动脉替换术，因手术操作复杂，创伤大，虽在个别单位取得了良好的近远期疗效，但不适合在基层医院推广。
对此类病人，条件合适的，也可采用分期手术的方案。第一期先行正中开胸，升主动脉替换（对马凡综合征病人或行Bentall’s手术），主动脉弓替换加象鼻手术（支架象鼻或软象鼻），第二期再行胸腹联合切口行胸腹主动脉替换（常温或深低温停循环）。如果第一期手术时加做升主动脉到一侧股动脉搭桥，不仅可以解决真腔小所致的下肢灌注压不足的问题，而且可为二期行常温下胸腹主动脉替换打下基础。大大方便了二期手术，减小创伤，降低费用。
（二）慢性B型夹层的治疗策略
    慢性B型夹层介入覆膜支架术后残留的破口数量远多于急性期者，再加上夹层隔膜瘢痕硬化，慢性期介入治疗较难获得完全假腔血栓，真腔体积也不易恢复至夹层前的水平。对慢性B型夹层是否应行覆膜支架腔内介入治疗，目前尚无定论。至今慢性B型夹层外科干预指征尚无统一标准。夹层瘤体过大和假腔快速增大者应进行外科干预；但也应综合患者年龄、血压控制、是否合并有先天性结缔组织病等诸多因素，进行综合分析。
    INSTEAD研究是唯一比较慢性B型夹层药物治疗和覆膜支架介入治疗（TEVAR）的多中心前瞻性随机临床研究。其初步结果显示，药物组和TEVAR组1年死亡率分别为3%和10%。这一结果否定了预防性TEVAR在稳定的慢性B型夹层中的优势。所以目前主张将TEVAR的应用定位于高危的慢性夹层人群，包括夹层动脉瘤直径达5.5～6cm，主动脉直径扩张每年在1cm以上，由于真腔狭窄或肾脏低灌注所致的难以控制的高血压，无法消除的反复胸背部疼痛；同时综合考虑患者的年龄、并存疾病及随访的依从性。
    综合以上发现及研究来看，对于慢性B型夹层，应在密切随访的前提下加强药物治疗。如果发现夹层瘤样扩张至5.5～6cm，或主动脉直径扩张每年在1cm以上，应在药物治疗之外更积极地干预治疗。介入覆膜支架治疗通常需要覆盖长段主动脉、主动脉增加截瘫风险、远期效果不肯定，因此首选外科手术主动脉人工血管替换手术，当患者年龄较大、合并症较多、无法耐受外科手术时，可以尝试行介入覆膜支架治疗。