015年加拿大泌尿外科协会（CUA）ED指南

十堰市人民医院男科王万荣译并整理

1.ED定义

加拿大泌尿外科协会（CanadianUrologicalAssociation，CUA)的ED定义如下：ED是指持续性或者反复性不能获得足够进行满意性生活的阴茎勃起硬度和不能维持足够进行满意性生活的阴茎勃起硬度，上述情况至少持续3个月。

2.ED的患病率

加拿大勃起功能障碍研究（CanadianStudyofErectileDysfunction）表明49.4%的40岁以上男性有ED，其他研究表明中度至重度ED占5%-20%。

3.ED的评估

3.1.病史

在大多数病例病史将提供可能诊断。允许夫妇叙述其担忧并表达治疗目标。不要先入为主地认为是异性恋、单一伴侣关系。注意心理因素如焦虑、抑郁或者人际关系因素如关系苦恼。

病史包括：明确与ED、性欲、性唤起、高潮和射精有关的细节问题；如起病情况、严重性等；性欲、关系问题、家里和工作的应激源；生殖器疼痛或者变形；生活方式因素：吸烟、使用特殊物质/滥用特殊物质、久坐；合并症如高血压、外周血管疾病、糖尿病、肥胖、肾疾病；盆腔手术、放疗或外伤；药物；精神疾病。

区分ED和其他性反应周期方面（性欲、射精、高潮）。病史能将ED和其他男性性功能障碍（包括射精功能障碍、性腺功能减退症、高潮障碍和阴茎硬结症）区分开来。性生活史要弄清疾病的起始、严重性和持续时间，伴随的医学因素或心理社会因素。虽然大多数ED患者存在器质性（身体性）的原因，但是境遇性因素或者心理社会因素经常起促进作用，评估这些问题有助于增强治疗效果。

一般，与ED相关的风险因素对于心血管疾病来说常见，在ED评估期间要识别这些危险因素，原因是这些危险因素可能代表无显著特点的内皮疾病（血管功能不全）的最初的临床征象。

识别可逆病因：药物、压力、抑郁、激素（如睾酮、甲状腺激素、垂体激素）异常、吸烟、嗜酒、药物滥用、伴侣特异性问题（伴侣关系质量）。

病因分类:血管性；内分泌性；神经性；境遇性；终末器官（阴茎畸形-阴茎硬结症或外伤）；混合性（大多数患者有一个或者多个器质性病因、相似地大多数ED患者作为ED的结果将有焦虑、压力、抑郁）。

需要评估家族史，识别伴侣可能的ED病因。

3.2.问卷

推荐男性性健康清单（SexualHealthInventoryforMen，SHIM，http://journals.sfu.ca/cuaj/index.php/journal/article/view/2699/2022）。

3.3.体格检查

高度推荐测量血压。ED患者的体格检查要聚焦于对勃起至关重要的解剖、血管和神经系统。体格检查的目的是检查生殖器解剖，识别任何相关的异常如阴茎硬结症斑块、内分泌体征和可能的并存病如神经系统疾病、血管疾病、可能威胁生命的疾病。评估包括体型、第二性征、末梢循环、神经系统和泌尿生殖系统。睾丸检查很重要，要注意睾丸硬度、萎缩、性腺功能减退症。在勃起状态下检查有无阴茎畸形，但是最常见的是通过拉伸阴茎，阴茎硬结症斑块会更明显。体格检查可能造成患者的尴尬或者不适。所以每次检查要确保隐秘和病人舒适。

3.4.实验室检查

实验室检查包括血糖、血脂、在有选择的病例做激素筛选（总睾酮/游离睾酮）。高度推荐血脂、血糖/HgBA1C。在ED、性欲减退、对PDE5抑制剂反应不完全、糖尿病患者中如有低睾酮，则查性激素和可能的睾酮替代治疗是适合的。怀疑性腺功能减退症要查睾酮，但是在所有ED患者中不推荐筛查性腺功能减退症。对于糖尿病患者，推荐每年评估性功能和测定睾酮水平。TSH、LH、FSH、泌乳素、血常规和尿常规是可选择的检查。ED患者理想的内分泌检查仍有争议。对性兴趣下降、延迟射精、精液量减少、PDE5抑制剂失败和糖尿病患者要查晨总睾酮或者生物可利用睾酮。通过晨总睾酮、白蛋白和性激素结合球蛋白可以计算出生物可利用睾酮。

3.5.特殊检查

注射和刺激试验（Combinedinjectionandstimulationtest，CIS）；使用阴茎血管活性药物注射的多普勒超声；夜间阴茎胀大试验（Nocturnalpeniletumescencetesting，NPTR，Rigiscan）；动态灌注阴茎海绵体造影术和海绵体测压术（Dynamicinfusioncavernosographyandcavernosometry，DICC)；阴茎和盆腔血管造影。

Rigiscan至少监测2晚，测量2-5晚夜间勃起。有功能的勃起是指阴茎尖端勃起有60%硬度且持续10分钟。血管检测（Vasculartesting）有多种。海绵体血管活性药物注射后阴茎多普勒海绵体动脉血流测定常用。彩超能定位和通过海绵体血管测量血管活性药物注射前后的大小和血流，便于更精细评估阴茎循环。如果多普勒超声是正常的，则没有必要做进一步的血管检查。多普勒超声是正常的是指收缩期峰值血流>30cm/s，且阻力指数（resistanceindex）>0.8。如果超声正常，仅血管重建时需要做动脉造影术、DICC。DICC目的是判断阴茎血流卡压（blood-trapping）机制（静脉闭塞机制）是否有问题。DICC是将染料和液体注入阴茎内，诱导勃起。使用引流阴茎的静脉的放射学显示（radiologicvisualization）测量阴茎内压力的上升和下降，以判断是否有静脉闭塞机制不全。最侵袭性的诊断试验是动脉造影术。动脉造影术使阴茎循环可视化，对外伤引起的高流量阴茎异常勃起可直接栓塞。动脉造影术也用于血管旁路手术。

神经-生理学检查可以测量骶反射弧，可以间接测量会阴神经完整性。

总之，详细病史、血糖或者血红蛋白A1C（hemoglobinA1C）、血脂和可选的性激素检测等能便于ED诊断和便于ED的有效治疗。基于病史、体检和实验室检查能判断可能的ED病因。

4.ED治疗

  ED治疗首先要明确治疗目标。基于现在的主诉和治疗目标选择诊断检测。检测要考虑成本-效益以及是否影响治疗选择。提供治疗花费、治疗成功的可能性和常见副作用的广泛信息。夫妻要知道适当的治疗的疗效、风险和获益。开始要选择满足夫妻治疗目的的有较少侵袭性的治疗选项。重建夫妻获得和维持性亲密的能力。尽可能选择可逆的治疗方法。改善生活方式。有吸烟史者戒烟，有血压高要治疗血压。一旦ED的可逆病因被排除，基于治疗效果、副作用和最小侵袭性，推荐口服药物治疗作为一线治疗。一线治疗失败或者一线治疗不适合，要做特殊检查和转诊。二线治疗如血管活性药物自我注射虽然比口服药物治疗有更多侵袭性，但二线治疗一般耐受性好且有效。先天性静脉漏的患者通常年轻，并对PDE5抑制剂没有反应。对药物治疗抵抗的ED患者，手术治疗仍是重要治疗选项，能提供有效的、持久性ED治疗效果。ED治疗要遵循最少侵袭性原则、逐步原则，首先是口服药物治疗，然后才是二线或三线治疗。ED治疗要个体化，要安排随访以评估治疗疗效。

4.1.心理治疗

心理治疗目的是减少或者消除操作焦虑，避免过早停药，改善性脚本。可进行性咨询。

4.2.ED一线治疗

最常见的治疗是口服PDE5抑制剂。口服药物治疗有按需或者按计划（dailydosing）治疗，时间安排、性交频次、食物或酒精是影响PDE5抑制剂药物选择的几个因素。>65岁、肝损伤、肾损伤、同时使用有效的细胞色素P4503A4抑制剂如利托纳韦、红霉素等要调整西地那非、他达拉非和伐地那非剂量。同时使用西咪替丁时西地那非剂量要调整。同时使用选择性α-受体阻滞剂和PDE5抑制剂没有明显低血压风险，同时使用非选择性α-受体阻滞剂和PDE5抑制剂可能有明显低血压风险。通过PDE5抑制剂使用的再教育和剂量优化可能挽救口服治疗失败。证实有性腺功能减退症的ED患者可以联合使用睾酮替代治疗 PDE5抑制剂。

4.3.ED二线治疗

希望得到更多的详细信息的一些病例或者最初的口服药物治疗失败者，具有更多侵袭性的二线治疗或者检查是合适的。

4.3.1.局部治疗

局部治疗如海绵体内药物治疗或者尿道内药物治疗。

4.3.2.真空负压勃起装置

4.4.手术治疗

较少侵袭性的可逆性治疗失败者或者较少侵袭性的可逆性治疗有禁忌症者可行手术治疗。手术治疗包括阴茎假体植入术、阴茎硬结症手术、血管旁路手术。

5.CUA勃起功能障碍处理流程图

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【参考文献】

BellaAJ,LeeJC,CarrierS,etal.2015CUAPracticeguidelinesforerectiledysfunction.CanUrolAssocJ2015;9(1-2):23-9.http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.2699PublishedonlineFebruary5,2015.