糖尿病心身医学研究进展

李勇1 吴爱勤2 贺丹军1 袁勇贵3

作者单位：南京医科大学第一附属医院临床心理科李勇

1：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）临床心理科

2：苏州大学附属第一医院精神科

3：东南大学附属中大医院精神心理科

【关键词】 心身医学，糖尿病，心理，行为，抑郁，焦虑，人格特征，社会支持，生命质量，心理治疗，行为干预

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由于胰岛素分泌或作用缺陷导致的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，其患病率呈明显上升趋势，1985年全世界已诊断的糖尿患者约3000万，1995年上升至1.35亿，预测到2025年将达到3亿。糖尿病是一种严重危害患者身心健康的慢性心身疾病，多年来的大量研究发现，糖尿病的发生、发展、转归不仅与生物学因素有关，还和心理社会因素有着非常密切的关系，目前研究主要集中在患者的情绪障碍、人格特征、生活事件、生活质量、社会支持及心理行为干预等方面[1,2]，综述如下，以期为该病的综合防治提供科学依据。

1、社会因素

社会因素在糖尿病的发生、发展过程中起到了重要作用，卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯、医疗水平等都受到社会因素的影响。流行病学和回顾性研究均发现糖尿病的发生与生活事件应激有一定关系，急性应激可使正常人的饱餐后血糖反应峰值延迟，心理应激后糖尿病病人和正常人可出现短暂性血糖增高反应，Kohnert和Armenian等的研究发现在地震、重大火灾后，糖尿病的发生率较灾前明显增加[3]。Herpertz等的研究表明：16.6%的糖尿病患者遭受着严重的心理应激，应用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病者心理冲突更明显，心理应激在1型糖尿病中主要与对低血糖的恐惧有关，在2型糖尿病中主要与躯体不适相关。美国一项为期13年的纵向研究证实：重度心理压抑与2型糖尿病有显著性关联，但心理应激能引起糖尿病的证据不足[4]。

生活事件对个体的影响程度受遗传、个体认知应对方式、社会支持等因素影响，由于影响心身健康的生活事件与个体所处时代、文化背景、社会制度有关，故国内外各生活事件造成的应激强度有差别，国内姚树桥等的研究[5]发现：在应激性生活事件的发生频度、强度和糖耐量减低这3种情况对正常人发生糖尿病有着明显作用，糖耐量减低者的血糖转化受到社会支持和应对方式影响。姚树桥等提出了心理社会因素与糖尿病相互作用的理论结构设想。国内蔡太生、龚耀先等[6]对糖尿病高危人群作了为期18个月的前瞻性多因素分析研究后发现：“家庭主要成员死亡”、“家庭主要成员患重病或遭遇意外事故”、“子女升学困难”等重度长期应激在糖耐量低减转糖尿病过程中起重要作用，与年龄、体重指数相比较，生活事件强度是正常和糖耐量低减转糖尿病的第一位危险因素，吴希林、蔡太生等[7]的研究发现，生活事件与糖尿病的发生存在一定联系，糖尿病患者在患病前两年半时间内发生的生活事件和工作经济问题及总频数显著高于正常人群。张毓洪[8]对银川市社区202例和205例2型糖尿病患者做一个相应的研究对照，结果表明，2型糖尿病的主要危险因素有高血压、高血糖、高脂血症、冠心病、缺乏活动、腹型肥胖、吸烟、环境(不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成)等。唐晓君等[9]对重庆3717例人群进行调查，结果表明，当地2型糖尿病的主要危险因素是膳食中高能量、高脂肪摄入、缺乏体育锻炼。姚树桥、高北陵等的前瞻性研究结果显示：应激性事件的发生频度和强度在糖尿病的发生过程中具有明显作用。社会支持和应对方式对糖耐量减低者的血糖转化也有显著作用。姚树桥等采用多因素分析法，对心理社会因素中的3项指标和年龄、体重指数2项生物因素指标在1型糖尿病发生过程中的作用进行了Logistic回归分析和路径分析，证明了紧张性生活事件与年龄、体重指数对NIDDM 发生具有显著的作用，进一步支持了紧张性生活事件可导致人类NIDDM 的观点。对研究样本血糖变化影响的心理社会因素路径分析结果也说明，紧张性生活事件对样本血糖变化的直接影响效应最大。

2、 糖尿病与情绪障碍

大量研究报道糖尿病患者易合并抑郁、焦虑负性情绪症状，糖尿病与负性情绪之间可互相影响。抑郁、焦虑会加重糖尿病的病情，另有学者认为，糖尿病患者出现的负性情绪应当被看做是一种严重的、特殊的并发症。长期患病、病情反复、反复就医和严格的治疗程序以及经济负担等造成糖尿病患者沉重的精神负担和心理压力，糖尿病患者总体的心理健康水平较差。在糖尿病患者的诸多心理问题中，抑郁最为常见。由于研究方法的不同，成人糖尿病患者抑郁发生率报道波动范围较大，Lustman等[10]综合数十个研究结果后认为糖尿病患者抑郁发生率＞25%，并发现抑郁和高血糖显著相关。 Talbot等经大量回顾性调查发现：影响抑郁症发生的诸多因素（如遗传因素、性别差异等）在糖尿病人群和正常人群中并无显著性差异，研究支持糖尿病患者抑郁症的发生独立于2型糖尿病的特殊生物学因素，但与1型糖尿病的关系则不明确[10]。Lustman的研究发现：抑郁和高血糖存在显著相关，但现有研究并未阐明抑郁与高血糖相关的直接性质和机理，高血糖是发生糖尿病长期并发症的危险因素，针对糖尿病患者的抑郁症状的治疗很重要，治疗抑郁对血糖控制的长期效果尚需进一步研究。

国内报道糖尿病患者有26％有抑郁的表现，糖尿病患者的病程、经济水平、婚姻状态、性别、生活压力、种族、并发症等均与抑郁相关。朱熊兆等[12]采用综合性医院焦虑抑郁量表和基本资料问卷对198例2型糖尿病患者进行心理健康水平及其相关因素的研究结果显示，抑郁症患病率25.8%，焦虑症患病率14.1%，同时患焦虑、抑郁症者8.1%。贾芸等[13]采用症状自评量表、Zung氏自评抑郁量表及焦虑量表对老年2型糖尿病患者心理状况进行调查显示，糖尿病患者最常见的心理障碍为抑郁状态，并认为抑郁等精神障碍可诱发糖尿病，糖尿病本身也可导致抑郁症状的发生或加重。曾氏等调查发现，2型糖尿病患者心理健康总体水平低于全国成人常模，在躯体化、强迫、抑郁和敌对症状方面尤为突出，且男性患者心理状况较女性好，可能与男女性生理、心理和社会角色的差别有关。年龄与心理损害严重程度呈负相关，体力劳动者心理损害较脑力劳动者严重，文化程度越高对心理健康产生的损害越低，收入水平与心理损害严重程度呈负相关。另外，医学因素与自感健康均对心理状况有相应的影响。曾艳彩等[14]研究发现糖尿病患者在90项症状自评量表总分、阳性项目数、躯体化、焦虑、恐怖、抑郁等方面明显高于对照组，在焦虑自评量表、抑郁自评量表结果中也表明，糖尿病患者有明显焦虑、抑郁性情绪障碍[15-18]。糖尿病治疗上要求病人密切配合、按时服药、定期就诊检查，改变患者生活习惯和饮食行为方式，糖尿病并发症多且严重，涉及全身各器官、系统和代谢过程，个体难以预测和控制，上述这些问题常常迫使病人处于超负荷的应对状态，造成各种心理情绪问题[19,20]。新诊断糖尿病患者往往会经历从震惊、拒绝相信、半信半疑，到接受现实，即从心理性应激到适应的过程。成年患者一旦确诊糖尿病，几乎不避免地会出现不同程度的焦虑或忧郁情绪，身心反应与糖尿病严重程度、对事业工作的影响、社会支持、对预后评估、应对能力和性格等因素有关。许年珍等[21]对80例2型糖尿病患者和80例健康被试糖尿病患者进行90项症状自评量表和社会支持量表调查，发现糖尿病患者躯体及情绪症状感受(抑郁，焦虑，强迫，敌对)较多，获得社会支持较多，但主观认为支持少。目前的研究结果只能表明应激因素可能导致血糖波动，并不能说明负性情绪状态能导致血糖波动，退一步可以说负性情绪状态有可能成为糖尿病的危险因素。需要明确的是糖尿病与血糖浓度的波动是两种不同性质的生理病理状态，也就是说血糖波动离糖尿病的发生尚有性质的差距。而且研究者多以糖尿病患者为研究对象及患者的血糖波动作为观察指标，无法窥知心理因素直接导致了糖尿病发生的结果与否。

3、认知功能损害

糖尿病患者不同程度的存在记忆力减退、注意力不集中、思维不灵活、分类概括能力降低等认知功能缺损，而且与躯体（如糖尿病并发症、糖尿病病期、血脂浓度等）和心理因素（如情绪状况）有关，一些学者认为直接原因可能是局限性脑血流的低灌注，Frederick等[22]对1型糖尿病病人进行多功能脑血流灌注显像研究发现：1型糖尿病病人存在局限性脑皮层的低灌注，特别是额颞叶皮层。Bent等研究发现老年糖尿患者认知功能全面下降，认知功能缺损程度因糖尿病类型、治疗方法等因素的不同而存在差异。Ryan和Geckle针对中年2型糖尿病病人的研究发现：患者的学习、记忆、解决问题能力与常人无明显差别，精神运动速度较常人明显减慢，且与糖代谢控制水平相关。

国内的研究同样也支持2型糖尿病与认知功能障碍存在关系的观点。左玲俊等[23]通过对老年糖尿病患者的研究发现，老年糖尿病患者的日常生活记忆和实验记忆比正常老年人明显减退，特别是日常生活记忆下降幅度更大，姜涛等[24]的研究也提示糖尿病对老年人日常生活造成较大影响，降低了他们的生活质量。赵燕等[25]研究显示：2型糖尿病患者：(1)认知功能与糖尿病病期、并发症、血脂水平、精神质、情绪性、健康自评等因素相关，并且健康自评越差，精神质和情绪性越强，认知功能障碍就越严重；(2)注意力不集中，思维和分类概括能力明显下降；(3)记忆力下降，对学习新的知识带来很大的不便，旧的知识也很容易忘记。朱氏等应用剑桥老年认知功能检查表对2型糖尿病患者测定显示，正常对照组与2型糖尿病患者的年龄、文化程度、性别构成无差异；糖尿病患者认知功能、记忆能力、语言能力、思维能力均呈下降趋势，以思维能力下降为著。左氏等分析2型糖尿病患者认知功能相关因素结果显示，病程、是否使用胰岛素、是否伴有微血管并发症、是否伴有抑郁等与患者的认知功能呈显著负相关，提示其为影响2型糖尿病患者认知功能的独立危险因素。赵燕等对2型糖尿病患者和人口学因素相似的非糖尿病者各3O例，排除脑血管病、药物和酒精滥用、痴呆和严重的精神疾病等，采用韦氏记忆量表测试记忆功能，艾森克人格问卷测查人格，且每组各l1人做脑血流灌注显像检查，结果表明，糖尿病组记忆测试各项成绩均低于对照组(P

4、糖尿病患者的人格特征研究

大量研究表明糖尿病患者具有内倾型、不稳定型及掩饰型个性特征，这些人格特征与糖代谢紊乱有显著性关联。Lane等研究发现2型糖尿病的血脂水平与人格相关，有神经过敏、焦虑、愤怒、敌意、抑郁、情感脆弱等性格特征的糖尿病患者血脂水平明显高于对照组。Herpertz等认为2型糖尿病比Ⅰ型糖尿病患者具有更为明确的病态人格特征（如低自尊心、躯体接受感差、情绪抑郁等）以及合并饮食障碍的糖尿病患者具有更为明确的病态人格特征。国内外对糖尿病病人的艾森克人格问卷调查均发现：N分高，提示糖尿病病人具有情绪压抑、自卑、心胸狭窄、倔强、急噪易怒等特征。明尼苏达人格问卷调查发现糖尿病病人具有情绪不稳定、过分关注身体状况、多种躯体不适等类神经质表现。对应对方式的研究发现乐观、勇敢面对疾病、自信、坚持不懈的积极应对方式与良好的代谢控制相关。Meuter对500例非糖尿病患者和500例糖尿病患者进行研究，结果得知糖尿病患者缺乏自主性，总是抱怨生活的不适。

国内许秀峰[26]对82例2型糖尿病患者进行明尼苏达人格问卷分析，显示糖尿病患者常以否认或压抑来释放压力；李娜等[27]则观察糖尿病患者会情绪不稳定、心情烦躁、焦虑、紧张，对外界反应激烈、孤独、缺乏同情心、拥有敌意等。杨昆等[19]对90例2型糖尿病患者和3O例正常人进行MMPI对照研究，发现糖尿病患者有不愉快、诉苦、企图博得同情；孙丽娟等[28]运用卡特尔 16 种人格因素问卷对56例2型糖尿病患者进行人格分析发现，糖尿病患者情绪稳定性差，焦虑、紧张、敏感、易激动。在相互交流后得到研究结果的差异原因，是研究人员采用的方式不同和病前病后的展开有关。周中华等[29]对106例2型糖尿病患者艾森克人格问卷结果分析发现，其特征有掩饰型、内倾型、不稳定型及个性等，分析显示，多数糖尿病患者个性特征为内倾不稳定型，其特点为压抑、焦虑和刻板、小心谨慎，容易出现负性情绪，从而引起迷走神经兴奋，内分泌变化而导致疾病发生，认为糖尿病患者均有性格缺陷，称之为“糖尿病个性”，主要表现为偏执、固执己见、认识不到自己的缺陷、心理易受挫折、急躁、性情不稳定，其个性特点可能是心身疾病的危险因素。李勇等[30]对2型糖尿病严重程度与A型行为的关系研究结果显示，糖尿病患者A型行为比例较正常人群高，然而，轻度DM患者的敌意、时间紧迫感与正常人群差别不显著。也有研究未发现糖尿病患者在EPQ各纬度上有特殊人格特征，糖尿病患者的特殊性格特征也可能为患糖尿病后的认知、情绪变化所致，姚树桥等研究未发现糖尿病患者病前在艾森克个性维度上有突出的人格特征,多项研究发现，糖尿病患者的精神质、神经质和内-外向评分与正常人群比较差异无显著性，与某些研究一致，提示糖尿病患者在个格特征方面并无特殊，特殊人格特征与糖尿病发生的关系尚待改进科研方法，进行深入研究。所谓的“糖尿病个性特征”可能是患者病后的情绪变化所导致的并不是特有的个性所在,糖尿病患者的特殊性格特征也可能为患糖尿病后的认知、情绪变化所致，特殊人格特征与糖尿病发生的关系尚待改进科研方法，进行深入研究。

5、应付方式与心理防御机制

应付方式是个体在应激时所作出的认知行为，积极的应付方式有益于心理健康，而消极的应付方式则对心理健康有害。李秀萍等[31]研究发现，2型糖尿病伴情绪障碍的患者积极应付减弱、消极应付加强。王文普等[32]的研究认为应付方式对应激的影响具有缓冲作用，乐观、勇敢面对疾病、自信、坚持不懈的积极应对方式与良好的代谢控制相关，可以降低应激对机体的不良影响，而无效应付方式如压抑、愤怒与敌对的受试者对应激事件有较强的应激反应，应激后血糖控制不良。Surwit等对2型糖尿病的研究发现，应激处理训练可降低糖化血红蛋白，血糖的控制水平与患者的家庭血糖监测及处理应激的策略密切相关。以上研究均表明降低应激或应激反应可改善血糖控制，减少血糖波动，增加胰岛素的效应和利用。糖尿病患者不论是否有焦虑反应，其成熟防御机制得分均显著低于正常组，且糖尿病患者较多使用不成熟和中间型防御方式。伴明显焦虑症状的糖尿病患者使用躯体化和退缩等不成熟防御机制的得分明显高于不伴有焦虑的糖尿病患者及正常人，说明这些患者使用退缩和躯体化防御机制不良。王氏等采用防御方式问卷和状态-特质焦虑评定量表调查显示，焦虑状态与习性以及不成熟的防御方式对2型糖尿病患者血糖的控制有不良作用，中间型防御方式有良好作用，成熟防御方式效果最佳，认为2型糖尿病患者血糖控制不理想，与焦虑严重、频繁使用不成熟防御方式有关。关于心理社会因素在DM发生中的相互作用关系假说如图1：

图1 心理社会因素与DM发生的相互作用关系假设

6、1型糖尿病(Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM)心理健康的评估

目前，国内T1DM 心理健康评估量表相对较少，大多是将国外的心理量表翻译修改引用，TIDM 患者的心理问题主要以抑郁、焦虑、恐惧、愤怒、认知障碍为主，加之患者家属在心理问题上的忽视，极易加重T1DM患者心理问题。抑郁是T1DM 最主要的心理健康问题[33]。李豫川研究[34]发现，有些TIDM患儿求生欲望强烈，迫切希望了解自己的病情，反复询问病情、治疗及预后，甚至出现感觉过敏、失眠等。张绍维等[35]认为，TIDM患者的焦虑、恐惧主要是因为疾病加重(发生低血糖昏迷等)、害怕死亡等原因导致。T1DM患者由于在患病初对疾病了解不够，不能很好适应患病带来的各种治疗和饮食变化，因此很容易出现情绪的波动，如冲动、愤怒等，加上学习、交友、生活等各方面因素的影响，极易使T1DM患者心理问题走向极端。沈美萍等[36]对4O例T1DM 患儿的研究中发现，男性患儿的“攻击性”行为均高于对照组，同时女性患儿的“攻击性”和“残忍”行为也高于对照组。王爱华等[37]研究发现，DM儿童的依从性缺乏自觉性，会出现情绪低落或者波动性大，乱发脾气或者行为冲动等。万萍等[38]在对TIDM 患者的护理中提出青少年常有愤怒的情绪，加之必须终身控制饮食，更加重了愤怒心理。顾雪梅等认为，由于个体差异，有些患者治疗效果不佳，达不到满意的效果，容易出现急躁易怒等性格方面的变化。刘秀英等[39]发现，T1DM儿童情绪不稳定性所占比例明显高于健康对照组，易焦虑、紧张、抑郁、易激惹、自主神经系统功能不稳定。张慧颖等[40]提出，T1DM患者个性特征具有情绪不稳定性，患者在内外向维度上具有内向倾向和具有外向倾向的人数所占比例均较常模高，说明该病患者在内外向维度上易走向极端。由于TIDM患者大多是儿童或青少年，父母大多会给予更多的关心照顾甚至溺爱，长久会形成患儿依赖父母的心理。王爱华等[37]研究发现，T1DM儿童情绪障碍与家长心理健康状况相关，当家长心理健康状况不良时易导致儿童情绪障碍。所以，可以判断T1DM患儿的依赖心理很大程度受家庭因素的影响。家庭是社会最基本的组成单位，患者如果得到家庭的支持，可以极大地改善患者的心理状态。许顺江等[41]研究发现，家庭联系少的儿童更容易出现代谢失调问题，在干预过程中，持续与患儿家庭保持联系非常关键。

7、糖尿病与睡眠障碍

许多糖尿病患者同时存在睡眠问题。美国开展的一项多中心“睡眠心脏健康研究”中，调查了5874名志愿者，发现糖尿病患者的睡眠问题远多于非糖尿病者。印度、日本等国的调查结果与上述情况类似。国内大样本的调查相对较少，宋静等[42]对200例2型糖尿病患者的睡眠质量进行调查，用匹兹堡睡眠质量指数量表总分≥8作为判断睡眠质量问题的标准，结果发现睡眠质量差者有105例，占52.5％。实验研究和流行病调查的证据证明，睡眠障碍或睡眠质量差可能对血糖调节产生负面影响，引起糖耐量减低和胰岛素敏感性下降，从而可能诱发2型糖尿病。另一项对健康年青人为期一周的研究结果显示：经过一周的睡眠限制(每晚睡眠4小时，然后有一周的恢复时间)，这些人出现糖耐量减低，夜间的肾上腺皮质激素水平升高，交感神经系统兴奋性增强[43]。另有研究表明睡眠时问每晚小于6小时是诱发胰岛素抵抗的一个重要因素。睡眠障碍对糖尿病的发生发展起着十分重要的作用，反之，糖尿病也可能对睡眠产生影响。研究表明2型糖尿病患者睡眠时间比正常人少，其原因可能是由于并发症引起的身体不适、心理社会因素、血糖水平波动和胰岛素水平下降。糖尿病可导致多个器官受损，从而影响中枢神经系统的神经递质，导致自主神经功能紊乱，进而诱发睡眠障碍，如由并发症引起的神经痛、夜尿增多等都有可能导致或加重睡眠障碍[44]。这些睡眠障碍不但影响患者的生活质量，也会加重抑郁和焦虑的情绪，使糖尿病控制的难度加大[45]。

8、生命质量的下降

生命质量是一个集中反映患者生理、心理、社会适应等多方面的指标，瑞典一项研究表明：老年糖尿患者的健康相关生命质量明显低于对照组，特别是有关躯体健康的项目。Brown等认为生命质量的下降的主要影响因素是胰岛素注射、抑郁、视网膜病变。生命质量因糖尿病类型和是否应用胰岛素等因素的不同而不同，Davis等对大样本社区人群（n=1290）研究[46]后认为：用胰岛素治疗的2型糖尿病病人的生命质量显著低于未用胰岛素控制的对照组，刚开始用胰岛素治疗时，可能正性作用明显，但1-2年后胰岛素治疗的负面影响逐渐明显，患者生命质量开始下降。

吴萍陵等[47]采用蔡太生编制的2型糖尿病患者生活质量量表对糖尿病及其并发症患者测评发现，影响糖尿病患者生活质量的最主要因素是并发症。冯正仪等[48]采用生活质量问卷(包括疾病对社会活动的影响、日常活动能力、抑郁、焦虑)对2型糖尿病患者生活质量进行评估，发现2型糖尿病患者的生活质量低于健康对照组。邓玲等[49]采用特异性糖尿病生命质量量表调查显示，年龄、病程、生活事件、生命质量满意程度下降和影响程度增加是2型糖尿病并发症发生的危险因素，家庭月人均收人高、适量水果摄入为保护因素。陶明等[50]采用世界卫生组织生存质量量表对西安地区184例糖尿病患者及200例社区正常个体进行调查，结果表明，影响糖尿病患者生存质量的因素是多方面的，以社会家庭因素为主。此外，性别、年龄、文化程度、收入、体力和脑力均不同程度地影响生活质量的不同方面，独居方式、自费和农民患者的生活质量显著低于其他组患者。

9、心理社会因素影响糖尿病的中介机制研究

近二十年来，国内外对心理社会因素影响糖尿病的发生及转归的中介机制进行了大量研究，主要有以下观点：（1）糖尿病引发情绪障碍，情绪障碍反作用于糖尿病：Lustman等[10]提出，糖尿病是一种长期慢性疾病，可影响全身各脏器功能，糖尿病并发症对患者产生心理反应。Talbot等发现抑郁与糖尿病患者血糖控制差、对治疗依从性差相关，低血糖可引起糖尿病患者的抑郁、焦虑。糖尿病发生抑郁的机制可能与神经内分泌中介作用有关，Lustmen等[10]的实验表明高血糖与血浆皮质醇增多有关，他认为高血糖可引起血浆皮质醇、胰高血糖素、生长素的增多，长期高血糖可能引发皮质醇活性改变，从而导致抑郁。Cardoso发现糖尿病患者甲状腺水平低。有研究表明，糖尿病和抑郁症都在生长素过度分泌以及下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能失调，皮质醇分泌紊乱、胰岛素抵抗。皮质醇分泌紊乱可引起脑内高亲和性盐皮质激素受体和低亲和性糖皮质激素受体间激素作用失衡，致使5-羟色胺系统功能障碍，从而发生情绪障碍。（2）糖尿病患者要遵守严格的饮食控制、锻炼和治疗要求，要消耗大量精力和财力，造成患者心理压力，通过认知评价中介发生情绪障碍，引起对治疗的依从性差，使血糖控制更差，形成了恶性循环。Eaton等对1715例患抑郁症但无糖尿病危险的人群随访13年，认为重度抑郁增加了发生2型糖尿病的危险性，抑郁心理状态可影响体内糖代谢，使机体对糖代谢的调节能力降低，他还证实了2型糖尿病的临床抑郁症的发生早于糖尿病的发生。有研究表明抑郁可使空腹血中胰岛素水平降低，血糖升高。李勇等[51]应用流式细胞术和酶联免疫分析法检测8O例糖尿病患者的血小板膜P-选择素表达、纤维蛋白原结合反应、血浆P-选择素水平和血浆血栓烷B2水平的改变并进行比较，结果显示伴抑郁障碍的糖尿病患者血小板活化较其他糖尿病患者和正常人群高，可能成为血管并发症的因素之一[52,53]。目前，抑郁引起糖尿病的机制不明：可能是抑郁时皮质醇分泌增加，降低了葡萄糖的利用，促进糖异生，皮质醇还可拮抗胰岛素抑制血糖的利用，使血糖升高。另外，情绪障碍可引起免疫功能异常，引发糖尿病。龚耀先、姚树桥等[54,55]综合目前研究结果，对心理社会因素影响糖尿病发生及控制的中介机制提出如下假设：（见图2）

图2、心理社会因素影响糖尿病的发生及控制的中介机制假设

10、糖尿病的心身干预

国外对糖尿病患者的行为干预的实施和研究较多，Hampson等对近年大量文献回顾后指出，糖尿病教育和行为干预对青少年糖尿病患者的治疗效果研究多集中在美国（67.7%）；随机对照研究占41%；这些研究表明糖尿病教育和行为干预对糖尿病控制有小到中等程度的帮助，无随机对照的研究多显示有效结果[56-58]；48%的研究基于明确的干预理论原理；综合考虑干预治疗的成本-效益的研究很少。Matam等对青少年IDDM患者进行了长期行为干预研究，干预方式包括行为辅导、放松治疗、糖尿病教育、特别的行为治疗策略（如强化、目标设定、认知重建等），结果显示患者的依从性（complice）提高，代谢控制改善，糖尿病知识水平提高，生命质量改善。Hains等的研究也显示危机干预对青少年IDDM患者的有部分正性作用。

（1）健康教育：加强健康教育知识是减轻糖尿病患者胰岛素抵抗的重要措施之一。疾病健康教育的原理与作用相当于认知治疗，这一治疗技术最初由美国学者Beck提出，是通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称。由于个体对对事物的看法、观念会直接或间接的影响其情绪和行为上的表现，所以在治疗方法上侧重处理认知层次，经由认知上的纠正和更改，便可继发地改善其情绪及行为[59]。2型糖尿病健康教育通过传导糖尿病相关知识，使患者及亲属正确认识糖尿病的特点，建立2型糖尿病相关的合理信念及态度、行为方式，配合医务人员控制好糖尿病及防止并发症的发生和发展。Gildeti等通过对老年男性糖尿病患者及配偶进行了为期6周的糖尿病知识教育和训练及半年随访观察，训练内容包括糖尿病的紧急情况处理、糖尿病的护理、心理应激应付、社会活动等问题，随访内容包括糖尿病相关知识、生活质量、人际关系等指标，结果发现患者不仅对糖尿病的相关知识水平有明显提高，而且生活质量、家庭关系有显著改善。王湘郴等的研究显示，经过健康教育患者了解糖尿病的同时也重视了运动、治疗、饮食，并且在运动的时间上也慢慢的持久，患者的空腹胰岛素、空腹血糖、胰岛素敏感指数等得到明显的改善。可见健康教育帮助患者做到了良好的生活习惯，同时也有效地改善了患者的血糖。

（2）支持性心理治疗：支持技术包括解释、鼓励、保证、指导、促进环境的改善，其原则是提供患者所需要的心理上的支持，包括同情体贴、鼓励安慰、提供处理方法与要决等，以协助患者度过困境，应付心理上的挫折，还包括提高糖尿病患者的应对能力，鼓励患者采取较为成熟的适应方式以及帮助患者善用各种社会支持系统资源。对2型糖尿病这类慢性心身疾病，支持性心理治疗一般作为其他心理治疗技术的辅助治疗或基础治疗[60]。

（3）松弛疗法：是通过一定程式的训练达到精神及躯体上、特别是骨骼肌放松的一种行为治疗方法，具有良好的抗应激效果。常采用的松弛疗法分为渐进性放松、自主训练和静默法，另外还有音乐疗法。在松弛状态下，求治者表现为全身骨骼肌张力下降，呼吸频率和心率减慢，血压下降等客观体征，并有四肢温暖、头脑清醒、心情轻松愉快、全身舒适的主观感受。临床观察发现，紧张因素对糖代谢控制有一定影响，而松弛疗法使紧张程度降低对糖代谢有控制作用。Lammers等曾对4例2型糖尿病患者运用渐进式肌肉松弛的方法，观察到样本的血糖水平得到良好控制。

（4）生物反馈治疗：是生物反馈疗法与放松疗法相结合的一种心理治疗方法，借助生物反馈仪将人体内各系统、各器官等许多人们在一般情况下不能被感知到的生物活动变化的信息，例如肌电、皮肤电、皮肤温度、血管容积、血压、胃肠pH 值和脑电等加以记录处理、放大并转换成为能被人理解的信息，以听觉或视觉的信号显示出来，个体通过对这些反馈信号加以认识和体验，学会有意识地自我调控这些生物活动，达到调整机体功能和防病治病的目的，适用于多种应激和应激有关的疾病。朱熊兆等在常规治疗的基础上使用生物反馈放松训练干预2型糖尿病患者的糖代谢，结果发现生物反馈训练能改善2型糖尿病患者代谢，有效控制血糖波动，坚持放松训练者效果更好[61]。

（5）社会支持

社会支持保护健康的机制：(1)缓冲作用假说，该假说认为社会支持本身对健康无直接影响，而是通过提高个体对日常生活中伤害性刺激的应对能力和顺应性，从而消减应激反应，起到缓冲生活事件的作用。(2)独立作用假说，认为社会支持本身可以维持个体良好的情绪进而促进健康。与健康人相比，2型糖尿病患者在社会学特征上更具有孤独性、无子女或独生子女、提前退休等倾向，这些倾向的共同特点就是缺乏广泛的社会关系和相应的社会支持。Schiartz等研究发现，某些糖尿病患者用常规治疗不能有效地控制代谢，而在改善家庭环境或脱离原来的家庭环境后病情得到迅速控制。我国黄雪芳等。采用社会支持干预也取得了血糖控制良好的效果。说明糖尿病的代谢控制除与饮食和药物治疗有关外，还受家庭、社会支持等多种因素的影响。

（6）认知行为疗法：糖尿病患者如有抑郁发生可通过认知行为技术来诊断不良认知，并选择用健康教育让患者处理家庭、婚姻、工作、社交等日常生活中的应付技术，督促患者调整行为方式如活动训练、饮食习惯等，并达到患者不良认知得到改善的目的。认知行为小组鉴别了非理性的认知可以代替理性思维，同时对理性思维和不良思维采用相同的模拟刺激训练方式，做到让患者在现实的刺激中选择更理性的方式面对。每天患者接受完治疗后都会要求做些记录，对自己每天遇到的情况进行自我监测、评估[62]。

以上研究认为，心理社会因素、社会支持及患者的个性特征在糖尿病的发病及血糖的控制中有重要的作用。但由于对其量化研究较少，且量表的指标无针对性，故使某些研究的可信度下降，有待进一步完善。此外，多数临床医生对心身医学的认识不足，不能及时给予适当的心理干预，因此，应从新的医学模式的角度去看待躯体疾病，积极科学地开展群体的社会性、整体性、综合性、系统性的研究与防治工作，在治疗躯体疾病的同时，进行行为干预和心理治疗可有效地帮助糖尿病患者的康复。

参考文献

[1] 李勇，吴爱勤．心理社会因素与糖尿病[J]．临床精神医学杂志，2002，12(6)：366-368

[2] 杨龑晓晓，孙子林，袁勇贵.糖尿病教育中心理干预技术进展[J]．中华糖尿病杂志，2014，6：417-421

[3] Mooy JM，deVries H, Grootenhuis PA, et al. Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes: the Hoorn Study[J].Diabetes-Care, 2000;23(2): 197-201.

[4] Kramer JR, Ledolter J, Manos GN, et al. Stress and metabolic control in diabetes mellitus: methodological issues and an illustrative analysis[J]. Ann-Behav-Med，2000, 22(1): 17-28.

[5] 姚树桥，高北陵．心理社会因素在2型糖尿病发生中作用的多因素分析[J].中国心理卫生杂志，2000，14(1)：25-27.

[6] 蔡太生，龚耀先，高北陵，等．生活事件在2型糖尿病发病中作用的追踪研究[J]．中国临床心理学杂志，2002，lO(4)：249-251.

[7] 吴希林，蔡太生，龚耀先．生活事件与心理健康的关系及在2型糖尿病发生中的作用[J]．中国行为医学科学，2003，12-15.

[8] 张毓洪，陈启众，贺宝福，等．银川市社区二型糖尿病危险因素病例对照研究[J]．宁夏医学杂志，2006，28(2)：95-97．

[9] 唐晓君，张素华，李革，等．重庆地区社区人群二型糖尿病现况调查[J]．中国临床康复，2001，10(12)：10-l2．

[10] Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE，et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature[J]. Diabetes-Care, 2000, 23(7): 934-942.

[11] Markowitz S M，Gonzalez J S，Wilkinson J L，et a1．A review of treating depression in diabetes：emerging findings[J]．Psychosomatics，2011，52(1)：118-122．

[12] 朱熊兆，陈晓岗，姚树桥，等．糖尿病患者的焦虑情绪及其对糖代谢控制的影响[J]．中国行为医学科学，2002，11(3)：263-265.

[13] 贾芸，王君俏，周佳雯．2型糖尿病病人心理健康水平及其相关因素的研究[J]．护理研究，2005，19(2)：306-307.

[14] 曾艳彩，黄正东，高月，等．2型糖尿病患者症状自评量表的检测[J]．中国临床康复，1999，3(14)：19-20.

[15] 范文云．2型糖尿病病人抑郁情况分析[J]．护理研究，2005，19(3)：489-490

[16] 李强笃，李斌，张倩，等．糖尿病患者42例心理健康状况调查分析[J]．预防医学，2008，11(5)：748-749．

[17] 杨海晨，孙永林．2型糖尿病患者抑郁、焦虑情绪研究[J]．中国行为医学科学，2000，9(4)：282-283．

[18] 许玲，王德全，任建名，等．2型糖尿病患者抑郁的患病率及其危险因素[J]．中国糖尿病杂志，2003，11(1)：46-5O．

[19] 杨昆，叶海燕，周为，等．2型糖尿病病人个性、生活事件及社会支持的对照研究[J]．现代预防医学，2007，34(14)：2799-2801．

[20] 韩冰，王苏平．2型糖尿病患者心理社会因素特征[J].中国临床康复，2003，7(19)：2732

[21] 许年珍，贺丹军，李勇．2型糖尿病患者心理社会因素特征[J]．中国临床康复，2005，9(44)：91-92.

[22] Frederick LA，Zrebiec JF，Bauchowitz A U，et a1．Cognitive function is disrupted by both hypo and hyperglycemia in school-aged children with type 1 diabetes：a field study[J]．Diabetes Care，2009，32(6)：10O1-1O06．

[23] 左玲俊，季建林，徐俊冕，等．2型糖尿病患者认知功能相关因素的初步分析[J]．中国行为医学科学，2001，10(2)：95-97.

[24] 姜涛．老年糖尿病患者的日常生活记忆的研究[J]．中国临床心理学杂志，1998，6(1)：l7-19．

[25] 赵燕，刘福源．2型糖尿病患者认知功能的初步研究[J]．中国心理卫生杂志，2000，14(1)：21-23.

[26] 许秀峰．82例DM病人MMPI结果分析[J]．中国临床心理学杂志，1995，3：ll2-114．

[27] 李娜，王作振，江孙芳．糖尿病病人人格特征探析[J]．中国健康教育杂志，2004，20(5)：420-422．

[28] 孙丽娟．Ⅱ型糖尿病患者的心理健康状况及个性特征分析[J]．中国健康心理学杂志，2004，12(4)：267-268．黄列军，许樟荣，王玉珍，等．糖尿病患者个性调查初步研究[J]．中国慢性病预防与控制，1998，6 (5)：219-222．

[29] 周中华，马建东．2型糖尿病伴情绪障碍患者个性特征及应付方式调查[J]．中国临床康复，2003，27：3749-3751.

[30] 李勇，吴爱勤，贺丹军，2型糖尿病严重程度与A型行为的关系探讨[J].中国行为医学科学，2003，12（6）：648-649.

[31] 李秀萍，方建群．2型糖尿病患者心理防御机制及其适应功能的临床研究[J]．中国行为医学科学，2004，13(2)：179-181.

[32] 王文普，张艳．2型糖尿病患者心理防御机制与血糖变化关系的研究[J]．天津中医药，2005，22(5)：384-385.

[33] Yoo JH．Nonpharmacological management and psychosocial support for children and adolescents with type 1 diabetes[J]．Korean J Pediatr，2011，54(2)：45-50．

[34] 李豫川，朱逞，洪宝瑟，等．儿童及青少年1型糖尿病患者行为问题分析[J]．中国临床康复，2004，8(6)：1119-1121．

[35] 张绍维，丁丽，谢映红，等．1型糖尿病患者心理状况调查[J]．中国行为医学科学，2005，14(11)：1009-1011.

[36] 沈美萍，周文艳，周笑君，等．4O例1型糖尿病儿童心理行为调查分析[J]．中华护理杂志，2006，41(9)：810-812．

[37] 王爱华，朱逞，洪宝瑟，等．情绪障碍对1型糖尿病儿童代谢控制及治疗依从性的影响[J]．实用儿科临床杂志，2007，22(14)：1081-1082．

[38] 万萍，廖健梅．1型糖尿病患者的心理特点及疏导体会[J]．中国中医急症，2006，15(9)：1050-1051．

[39] 刘秀英，乔慧，朱玲勤．儿童1型糖尿病患者的个性特征分析[J]．宁夏医学院学报，2004，26(6)：421-422．

[40] 张慧颖，王滨有，梁子君，等．儿童1型糖尿病患者的个性特征分析[J]．中国学校卫生，2002，23(2)：116-117．

[41] 许顺江，闫宝勇．儿童和青少年糖尿病患者的心理健康与护理[J]．河北医药，2009，31(23)：3289-3291．

[42] 宋静．2型糖尿病患者睡眠质量调查[J]．中国误诊学杂志，2007，7：4435-4436．

[43] Resnick HE，Redline S，Shahar E，et a1．Diabetes and sleep disturbances：findings from the Sleep Heart Health Study[J]．Diabetes Care，2003，26：702-709．

[44] Kawakami N，Takatsuka N，Shimizu H．Sleep disturbance and onset of type 2 diabetes[J]．Diabetes Care，2004，27：282-283．

[45] Lane JD, McCaskill CC, Williams PG，et al. Personality correlates of glycemic control in type 2 diabetes[J]. Diabetes-Care, 2000, 23(9): 1321-1325.

[46] Davis TM, Clifford RM, Davis WA. Effect of insulin therapy on quality of life in Type 2 diabetes mellitus: The Fremantle Diabetes Study[J]. Diabetes-Res-Clin-Pract, 2001, 52(1): 63-71.

[47] 吴萍陵，蔡太生，刘健，等．2型糖尿病及其并发症患者生活质量影响因素的研究[J]．中国临床心理学杂志，2005，13(2)：213-215.

[48] 冯正仪，戴宝珍．糖尿病生活质量的评估研究[J]．中国行为医学科学，1995，4(3)：137-139.

[49] 邓玲，陈冠民，谭晓东．生命质量对2型糖尿病并发症发生的作用[J]．中国公共卫生，2002，18(11)：55-57.

[50] 陶明，朱本章，李志刚，等．糖尿病患者生存质量及其影响因素的调查分析[J]．中国慢性病预防与控制，2000，8(2)：73-75.

[51] 李勇，吴爱勤，贺丹军，江钟立。伴抑郁障碍糖尿病患者的血小板活化功能变化[J].中国临床康复，2004，8（36）：8222-8223 .

[52] 李勇，吴爱勤．精神障碍与血小板功能关系的研究进展[J]．中华精神科杂志2004．37(1)：55-57.

[53] 李勇，吴爱勤．血小板功能异常与精神障碍机制研究[J].国外医学-精神病学分册，2003，30（4）：248-251.

[54] 龚耀先，姚树桥，高北陵，等．心理社会因素在糖尿病发生过程中的作用及机理研究：理论框架[J]．中国临床心理学杂志，l997，5 (2)：69-73．

[55] 姚树桥，高北陵，龚耀先，等．心理社会因素在糖尿病发生过程中的作用及机理研究：社会支持、应对方式、个性对2型糖尿病发生的影响[J]．中国临床心理学杂志，1998，6(3)：143-147．

[56] Hampson SE, Skinner TC, Hart J，et al. Effects of educational and psychosocial interventions for adolescents with diabetes mellitus: a systematic review[J]. Health-Technol-Assess, 2001, 5(10): 1-79.

[57] Matam P, Kumaraiah V, Munichoodappa C，et al. Behavioural intervention in the management of compliance in young type-I diabetics[J]. J-Assoc-Physicians-India. 2000, 48(10): 967-971.

[58] Alan M ，Alanm J，Bases H，et a1． Psychosocial therapies in diabetes[J]．Diabetes Care，2001，24 (7)：1286-1290．

[59] 王湘郴，何莉，范紫香，等．健康教育对2型糖尿病病人的影响[J]．现代临床护理，2006，5：12-l4．

[60] 刘彬，喻小念. 2型糖尿病相关负性情绪及心理干预研究进展[J]. 临床心身疾病杂志,2010, 16(5):468-470

[61] 苏伟娟，杨叔禹，李学军. 糖尿病心理治疗的作用研究进展[J].中华糖尿病杂志，2011，3（1）：39-40

[62] 高树贵，邢玉华. 2型糖尿病心理行为及其干预措施的研究进展[J]. 中国行为医学科学2003,12(3):359-360