古语有云：“受病有浅深，使药有重轻。度其浅深，分毫不可差；明其轻重，锱铢不可偏”。

　　癌症一旦被诊断，往往会对患者造成巨大的心理打击，因为它通常被认为是“绝症”。需要强调的是，近年来，随着癌症诊疗技术的快速发展，晚期癌症已经可以被作为像高血压、糖尿病一样的慢性疾病进行管理，让患者实现“带瘤生存”。

　　本文，我们浅谈肺癌的治疗

目前，国内外专家一致认为，肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（multiple disciplinary team，MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

　　非小细胞肺癌（NSCLC）的分期治疗模式

　　1.Ⅰ期NSCLC的综合治疗

　　（1）首选外科手术治疗。

　　（2）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。

　　（3）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。

　　（4）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用放疗--立体定向放射治疗（SBRT）。

2.Ⅱ期NSCLC的综合治疗

　　（1）首选外科手术治疗。

　　（2）完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。

　　（3）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。

　　（4）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。

3.Ⅲ期NSCLC的综合治疗

　　局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。

　　（1）可切除的局部晚期NSCLC包括

　　①对于T3~4N1或T4N0患者，推荐手术+辅助化疗或根治性放化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。

　　②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm 或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科（MDT）讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。

　　（2）不可切除的局部晚期NSCLC

　4.Ⅳ期NSCLC的综合治疗

　　Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR、ALK和ROS1基因的检测，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

　　（1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期NSCLC 患者的治疗

　　①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

　　②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

　　③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

　　（2）Ⅳ期NSCLC 患者的全身治疗

　　①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。

　　②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果身体状况良好（ECOG PS评分为0~1分），应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。

　　③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PS评分＞2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。

　　④对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOG PS状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOG PS 0~1分的患者仍然可以考虑含铂两药方案，ECOG PS 2分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及ECOG PS 2分以上者不建议进行全身化疗。

　　⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者；对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者（包括非鳞癌和鳞癌），基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性，二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。

小细胞肺癌（SCLC）的分期治疗模式

　　SCLC 的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会（The Veterans Adiministration Lung Study Group’s，VALG）的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位。AJCC TNM分期系统适用于选出适合外科手术的T1～2N0期患者。

　　1.T1～2N0局限期SCLC

　　系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0局限期SCLC推荐：手术+辅助化疗（EP依托泊苷+顺铂方案或EC依托泊苷+卡铂方案，4~6个周期）。如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移，术后N1和N2的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射。

　　2.超出T1～2N0的局限期SCLC

　　化、放疗联合，达到疾病控制（完全缓解或部分缓解）者，推荐行预防性脑照射。

　　3.广泛期SCLC

　　ECOG PS 0～2及SCLC所致ECOG PS 3~4的患者应采取化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP伊利替康+顺铂方案、IC伊利替康+卡铂方案化疗4~6个周期。

　　 （1）无局部症状、无脑转移的患者：如一线化疗达到CR/PR的患者可行胸部放疗。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，应给予预防性脑照射。

　　 （2）有局部症状的患者：应在一线化疗的基础上择期对有症状的情况进行局部治疗，如伴上腔静脉综合征或阻塞性肺不张或脊髓压迫的患者可择期给予局部放疗；伴骨转移的患者除择期的局部姑息外照射外，必要时还可对有骨折高危的部位进行局部骨科固定。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，也应给予预防性脑照射。

　　 （3）伴脑转移的患者：除一线全身化疗外，还推荐进行全脑放疗。初始治疗达到完全缓解或部分缓解的患者可行胸部放疗。

　　 （4）复发/耐药进展SCLC患者的后续治疗：一线化疗后复发或进展者推荐进入临床试验。3~6个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇单药化疗或Nivolumab单药/联合Ipilimumab免疫治疗。6个月后疾病复发者可选择初始治疗方案。

因病得闲殊不恶，安心是药更无方。--得了肺癌并不可怕，接受正规诊治，保持良好心态，战胜病魔，有良医与你同行。