78例原发性皮肤恶性黑色素瘤患者的回顾性临床病理分析北部战区总医院皮肤科张士发

前 言

恶性黑色素瘤（Malignant Melanoma，MM）为黑素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等其它部位，一般而言，黏膜MM往往与侵袭性浸润和预后差相关。按照传统的临床病理分型方法，原发性皮肤MM（Cutaneous Malignant Melanoma，CMM）主要分为4个亚型：恶性雀斑样黑色素瘤（起源于原有的恶性雀斑样痣），浅表扩散性恶性黑色素瘤，肢端恶性黑色素瘤和结节性恶性黑色素瘤[1]。MM可由先天性获获得性良性黑素细胞痣或不典型性痣恶变，也可以自发生成，其它罕见情况包括细胞性蓝痣或其它皮肤树突状细胞吞噬小节演变而成。一般而言，良性获得性黑素细胞痣发生恶变的可能性极小，但至少有35%的结节性黑素瘤和浅表扩散性黑素瘤的发生与黑素细胞痣（包括发育不良痣、clark不典型痣等）有关[2]。在亚洲人和其它有色人种中，原发性皮肤MM以肢端型恶性黑色素瘤为主要类型，皮损好发于手指或足趾（特别是甲下）以及足底等承重部位；而浅肤色人中以则以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多见。原发性皮肤MM的发生和多种因素相关。流行病学研究表明，除了遗传和种族因素，大量紫外线暴露损伤及创伤刺激被公认为诱发皮肤恶性黑色素瘤的重要原因。

CMM发病时间长，早期临床症状并不典型，常易与“色素痣”、“寻常疣”及创伤后色素沉着相混淆，临床可使用“ABCDE法”则来进行早期诊断，即Asymmetry 非对称；Border irregularity 边缘不规则；Color Variation 颜色改变；Diameter直径大；Elevation隆起。早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶，破溃，及区域淋巴结转移，移行转移和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝脏、骨等部位。发生于非内脏部位的远处转移（如皮肤、皮下组织，远处淋巴结等）患者生存时间要高于内脏部位（骨、肝脏），脑和骨部位的转移生存期亦短，预后差。CMM主要靠临床表现和病理检查进行诊断，体格检查、淋巴结活检及影像学检查则有利于确认侵犯范围及评估疾病的分期。手术切除是目前治疗CMM的主要治疗手段，早期黑素瘤（Ⅰ、Ⅱ期）在活检确诊后应尽快行原发灶的扩大切除术。对于Ⅲ期病变，我们仍主张积极的外科治疗及区域淋巴结清扫，同时辅以免疫治疗及其他综合治疗。Ⅳ期黑素瘤患以内科系统治疗为主，手术治疗的目的主要是控制疾病进展和提高生活质量。总的来说，皮肤MM对放化疗并不敏感，预后差，死亡率高。本文回顾性分析了沈阳军区总医院 2000年 1 月至 2014年 1月收治的 CMM 患者共78例，并复习相关文献，对其流行病学特征、发病因素、临床表现、诊断、临床分期、治疗和预后等方面加以分析，为临床诊断与治疗提供一定的帮助。

资料与方法

1.      研究对象

收集2000年1月至2014年1月沈阳军区总医院门诊及病房收治的经组织病理证实的238例，将其中又经免疫组化证实的CMM患者共137例纳入研究对象。

1.1 入选标准

（1）组织病理检查经本院或外院会诊诊断明确；

（2）临床及病理资料完整。

1.2 排除标准

（1）  眼眶、口腔、鼻腔、肛门、直肠和阴道等部位的黏膜恶性黑色素瘤；

（2）  复发或转移部位的恶性黑色素瘤；

（3）  治疗后3个月内无随访资料；

（4）  复发前治疗情况不明。

共137位患者经病理诊断为恶性黑色素瘤，根据上述入选标准和排除标准，最终78例皮肤恶性黑色素瘤纳入本研究。

2.      病理检测与观察

本组标本均为经病理及免疫组织化学确诊为原发性皮肤恶性黑色素瘤，标本均经10%甲醛固定，常规石蜡包埋，制成3～5μm切片，行HE常规染色染色或免疫组化染色。显微镜下观察其形态结果、组织类型、分化程度、浸润深度等。

3.      黑素瘤分级和分期

恶性黑色素瘤的侵袭程度可通过肿瘤细胞的皮肤浸润深度进行判断，即Clark分级：Ⅰ级为原位黑素瘤，即所有的肿瘤均位于基底膜以上的表皮内；Ⅱ级瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附件周围，单个分布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；Ⅲ级肿瘤细胞侵出真皮乳头层，直到真皮乳头与网状层分界处，常呈扩大结节状；Ⅳ级为肿瘤明显侵入真皮网状层；Ⅴ级肿瘤累及皮下组织，肿瘤细胞侵入皮下脂肪层。

目前CMM通用的分期方法为AJCC（American Joint Committee on Cancer Staging，美国癌症分期联合委员会）第七版分期系统（TNM分期）[3]，该分期法主要根据肿瘤厚度、核分裂数、有无溃疡、淋巴结转移状态和个数、及是否存在远处转移将黑色素瘤分为I-IV期，（详见附录）。该法亦被中国黑色素瘤诊治指南（2013版）所推荐使用，具体参见附录二。

4.      治疗方法

根据患者年龄、一般身体状况、病变部位、病灶大小、深度及侵犯范围来决定。治疗方式主要包括手术治疗和手术治疗+免疫治疗（干扰素α-2b治疗）。部分手术患者根据病情行化疗或靶向药物联合化疗。

5.      资料收集及整理

            回顾性分析相关患者的临床病理记录及随访资料，总结其临床病理特点，治疗经过及疾病的预后和转归。

结果

1.    临床资料

1.1 一般情况：本组患者78例，其中男35例，女43例，男女比例约为1:1.23；年龄15～90岁，平均（56.5±10.4）岁。

1.2 病程：病程10天～60年，平均（6.5±2.1）年。

1.3 诱因：8例患者有外伤及感染史，12例患者于色素痣或外伤部位行不恰当处理或机械化学刺激导致皮损破溃不愈，34例无明显诱因出现黑斑或结节破溃皮损，部分患者病例资料记录欠详。

1.4 部位：皮损发生部位为肢端59例，其中甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，头部2例，颈部1例，躯干部9例（其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例）。14例色素痣恶变患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中起源于甲母痣7例。

1.5 皮损类型：临床表现为颜色不均匀色素斑，呈棕褐色至黑色或者灰色，边界不规则。大部分肿瘤呈外生性生长，在色斑基础上隆起形成斑块或结节，外观可呈结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴有溃疡及坏死（35例），其上可见血痂或血性及淡黄色渗出物。甲下黑素瘤患者可表现为指（趾）甲及甲缘发黑，指（趾）甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。病灶大小不等，最小皮损面积约为0.3cm×0.4cm，最大可达6cm×6cm，其中≤3 cm及>3cm为56例和15例，7例患者病灶大小数据缺失。

1.6 皮损数量：病灶单发者69例，散发者9例（8例患者初诊时两个部位同时可见皮损，1例患者初诊时三个不同部位可见皮损），7例患者病灶周围可见卫星现象。

1.7 症状：所有出现破溃的皮损部位均有轻度到中度的疼痛或瘙痒症状；未破溃皮损除少数患者偶觉轻微瘙痒外，其余无自觉症状。

1.8 系统检查：7例初诊患者体检查体时发现局部浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟2例，肘部1例，腘窝2例），7例患者均行淋巴结活检术，除一例患者考虑其腋下淋巴结肿大由其它原因引起，其它6例均经病理证实为肿瘤淋巴结转移。7例初诊患者体检查体时发现局部浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟1例，肘部1例，腘窝2例），其中1例活检阴性；经前哨淋巴结活检阳性患者共14例。4例经影像学及病理活检证实有远处转移（2例皮下软组织转移，1例肺转移，1例远处淋巴结转移）。

2.    病理资料

2.1 普通病理检查：镜下主要以上皮样细胞、梭形细胞、痣样细胞瘤三种细胞形态为主，几种细胞常混合存在，部分切片可见瘤巨细胞：上皮样细胞型35例，细胞呈圆形、椭圆形或棒状，胞体大而胞质丰富，胞核呈多囊泡状，核仁明显，嗜酸性（见图1）；梭形细胞型14例，主要表现为胞体狭长呈梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状排列（见图2）；小痣样细胞型11例，瘤细胞胞浆少，核圆而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状或弥漫排列（见图3）；混合型18例，可同时见到三种细胞类型，但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般呈巢状分布（见图4）。4例切片可见多核瘤巨细胞。78例研究对象中，恶性雀斑样黑色素瘤共1例，浅表扩散性恶性黑色素瘤共10例，肢端恶性黑色素瘤59例和结节性恶性黑色素瘤7例，罕见病例无色素性黑色素瘤1例（见图5-8）。

2.2 免疫组化检查：24例标本进行了免疫组化。其中，S-100阳性患者23例（阳性率95.83%），HMB-45 阳性22例（阳性率91.67% ）；Vimentin 阳性17例（阳性率70.83%）。

2.3 病理分级与分期：结合患者术后皮损浸润深度，纳入研究的78例研究对象中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例；按照中国黑色素瘤诊治指南（2013版）及AJCC第七版分期（见附录），本组Ⅰ期患者13例，Ⅱ期患者30例，Ⅲ期患者11例，Ⅳ期4例。

3.    治疗方法

全组78例病例中，除3例患者因年老体弱、皮损面积过大且病灶出现明显转移而仅做活检，未予以手术切除，余75例患者均行原发灶手术扩大切除。32例甲下及肢端患者行病变指（趾）超关节截肢术（跖趾关节或指间关节），5例在骨科大夫会诊下行序列截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节），6例足底负重区皮损患者行皮瓣转位修复法，7例非负重区皮损患者行游离皮瓣移植术。术后29例进行了生物免疫治疗（干扰素α-2b）。9例患者转入肿瘤科进行联合化疗，2例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）联合化疗。

4.    治疗结果及随访

截止2013年1月对本组78例病人及家属随访结果显示：其中有19例患者超过12个月后失访（失访原因为部分患者及家属不配合或联系方式发生更改）。在余下59例随访患者中，13例原位CMM患者目前全部存活；Ⅰ期患者9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期复查者1人（未发现复发或转移）；Ⅱ期患者23例，死亡7例，除1例因年龄较大自然死亡，余6例死于本病（术后生存时间分别为23月，36+月，38+月，64月，70+月和84个月），定期复查6人（区域复发者2例，远处皮肤复发者1例，未复发者3例）；Ⅲ期患者10例，死亡8例（术后生存时间12个月～36个月者5例，36～60个月2者，超过60个月者1例），定期复查者2例，目前无复发；Ⅳ期4例，均在1年内死亡。

部分临床病理特点及诊疗情况详见表1。

表1.78例CMM患者临床病理资料

病例特征

例数

构成比

年龄

≤60岁

＞60岁

48

30

61.54%

38.46%

性别

男

女

35

43

44.87%

55.13%

肿瘤部位

肢端

手臂

腿部

面部

头颈

躯干部

59

3

2

2

3

9

75.64%

3.85%

2.56%

2.56%

3.85%

11.54%

数量

多病灶

单病灶

69

9

88.46%

11.54%

大小

≤3cm

＞3cm

数据缺失

56

15

7

78.87%

21.13%

溃疡

是

否

数据缺失

35

34

9

50.72%

49.28%

镜下形态

上皮样细胞型

梭形细胞型

痣样细胞型

混合细胞型

35

14

11

18

44.87%

17.95%

14.10%

23.08%

免疫组化结果

S-100

HMB-45

Vimentin

23

22

17

95.83%

91.67%

70.83%

病理分型

恶性雀斑样黑色素瘤

浅表扩散性恶性黑色素瘤

肢端雀斑样黑色素瘤

结节性恶性黑色素瘤

无色素性黑色素瘤

1

10

59

7

1

1.28%

12.82%

75.64%

8.98%

1.28%

Clark分级

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

20

9

24

21

4

25.64%

11.54%

30.77%

26.92%

5.13%

初诊时淋巴结转移

是

否

25

53

32.05%

67.95%

初诊时远处转移

是

否

4

74

5.13%

94.87%

病理分期

原位黑色素瘤

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

20

13

30

11

4

25.64%

16.67%

38.46%

14.10%

5.13%

治疗

手术治疗

手术治疗+干扰素治疗

其他治疗（化疗及靶向药物治疗）

75

29

11

96.15%

37.17%

14.10%

讨论

1. 发病原因

原发性皮肤恶性黑色素瘤的发病与遗传、环境、日光照射、外伤和炎症刺激等诸多因素相关。以往的流行病学研究表明，大量紫外线暴露损伤为发生CMM的主要原因。本文纳入研究的78例原发性CMM患者均无特殊家族及遗传史，其中14例患者为肢端色素痣恶变，8例患者有外伤史，12例患者自行于色素痣或外伤部位进行机械或化学刺激（搔抓、刀削、针刺、化学腐蚀剂刺激、激光治疗、按摩器摩擦）；35例患者皮损部位反复破溃感染，提示化学机械刺激及炎症在诱导恶变及促进黑色素瘤生长起到重要作用。本研究中78例患者均未记录既往有强烈日晒或严重晒伤史，但多有较强烈的局部刺激史，与国外的发病诱因不同。

2. 皮肤恶性黑色素瘤的病理分型及特点

按照传统的临床病理分型方法，原发性皮肤MM主要分为4个亚型：恶性雀斑样黑色素瘤（LMM），浅表扩散性恶性黑色素瘤（SSM），结节性恶性黑色素瘤（NM）和肢端雀斑样黑色素瘤（ALM）。LMM起源于原有的恶性雀斑样痣，主要发生于老年人的慢性光化性皮损部位[4]。本组患者中恶性雀斑样黑色素瘤患者仅1例，发生于86岁男性患者面部，组织病理切片可见棘细胞样瘤细胞，有多个病理性核分裂象及角化不良，可见角珠及明显的弹性组织嗜碱性变性。SSM患者共10例，其中发生于腿部1例，手背部1例，躯干部位6例，头颈部各1例。本型瘤细胞异型性明显，瘤细胞呈Paget样向表皮或皮下不对称扩散，在进入垂直增长期前行早期切除后一般预后良好。NM患者7例，男性5例，女性2例，其中四肢部位3例，躯干部位3例，面部1例。NM皮损以外生性皮损为主，说明其较早进入垂直生长阶段，一般进展快，预后差，本组7例患者均在进展期被诊断（AJCC分期Ⅲ～Ⅳ级），其中3例患者初诊时即发现淋巴结转移。

ALM为我国最常见的CMM类型，也是有色人种最常见的病理类型[3]，本组78例研究对象中肢端型黑素瘤共59例，所占比例为75.64%。ALM皮损好发于手指或足趾（尤其是甲下）以及足底等承重部位，早期可表现为色斑或色素痣，当原有色沉发生较快的隆起性改变时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直生长期，此时皮损可能会出现溃疡甚至出血[6]。本研究17例患者存在外伤、机械化学刺激及误诊误治病史（28.81%），提示其发病可能与创伤及炎症相关。ALM组织病理表现多样，上皮样、梭样或二者混合型细胞形态均可见，通常可伴有大量炎性细胞浸润。发生于甲下的黑素瘤患者共21例，7例SM起源于甲母痣或甲黑线恶变，7例患者在外院被误诊为“慢性甲沟炎”、“感染性肉芽肿”、“甲癣”，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光冷冻治疗，部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破坏或萎缩，说明延误诊断及不恰当的皮损处理可能为甲下黑素瘤（Subungual Melanoma，SM）重要原因之一。提示医务工作者在临床诊疗过程中必须提高警惕，对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤均应考虑到SM的可能，特别是颜色较深或较宽的色素带，必要时可在甲床部分行切除修补术后行病理活检。

本组研究对象中比较特殊的为1例无色素性黑色素瘤患者。无色素性黑色素瘤是指临床上缺乏明显色素的黑色素瘤，所有类型的黑色素瘤均可存在无色素的特点。由于此类黑色素瘤不含或仅含少量黑素，肿瘤细胞多形且组织结构复杂，故单纯依靠HE病理染色诊断相对困难，临床常易误诊为未分化癌、恶性淋巴瘤及分化差的肉瘤等其他肿瘤，必须进行免疫组化分析加以鉴别和诊断。该病例表现为头部边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在的多个淡红色丘疹结节，部分皮损上覆鳞屑，无渗出糜烂及压痛，既往在外院以“湿疹”治疗未见好转，该病例经组织活检，镜下表现为大量梭形瘤细胞，呈巢状及散在分布，考虑黑色素瘤或其它间质来源结缔组织肿瘤。后该病例经由免疫组化染色可见黑素瘤瘤细胞呈阳性，确诊为“无色素性黑色素瘤”。

此外，根据临床特征或组织学表现的不同，特殊类型的黑色素瘤还包括：Spitz痣样黑色素瘤、小细胞黑色素瘤、恶性蓝痣、结缔组织增生性黑色素瘤、梭形黑色素瘤、嗜神经性黑色素瘤、透明细胞肉瘤、动物性黑色素瘤、眼黑色素瘤和黏膜黑色素瘤等。

3.皮肤恶性黑色素瘤的诊断和鉴别诊断

CMM进展快，早期临床症状并不典型，相当部分患者初诊时肿瘤已发生转移。一旦肿瘤进入进展期，患者的平均生存期明显下降。故早期诊断对于改善预后，提高生存时间具有十分重要的意义。黑色素瘤的诊断包括临床诊断和病理学诊断。早期的CMM皮损需要与良性色素痣鉴别。临床常根据“ABCDE”法则进行判断。正常良性色素痣外观上一般具有形状对称规则、表面平整光滑、边缘整齐、颜色均匀等特点，当出现“Asymmetry”——不对称或不规则形状、 “Border irregularity”——不规则或锯齿状边缘、“Color Variation”——原有颜色加深或由单一颜色向不均匀的“杂色”改变、“Diameter”——直径增大、“Elevation”——突然变大或隆起等征象时，均应引起临床医生的高度重视。“ABCDE”法则其局限性在于没有考虑到黑素瘤的发展速度，即短时间内（数周或数月内）皮损的显著变化趋势。当早期皮损出现突然扩大、隆起或破溃反复不愈时，应高度怀疑恶性黑色素瘤的发生。

CMM 的确诊及分期需要进行病理活检。对于疑诊CMM的皮损，应完整切除病灶做组织活检，其切除范围应包括离病灶0.5-1cm 的正常皮肤及皮下的脂肪组织，如证实为恶黑，则根据浸润深度再决定是否行补充扩大切除（扩切）。有学者认为对于躯干和四肢部位的局限型病灶可直接行扩切，从而可避免肿瘤的医源性扩散和减少患者治疗费用。然而这种观点在临床诊疗过程中缺乏可实践性，首先在于CMM的临床表现早期并不典型，医务人员无法仅从皮损表现直接做出诊断，而部分晚期CMM患者可能就诊时已经出现局部淋巴结的转移，直接扩切可能改变局部淋巴回流，影响前哨淋巴结活检结果[7]；其次我国CMM以肢端雀斑样黑色素瘤为主要类型，皮损多位于指、趾、甲等肢端部位，本组78例研究对象中肢端型黑素瘤共59例（75.64%），其中甲下黑素瘤共21例，绝大部分肢端部位皮损无法通过直接扩切来达到彻底根除目的，所以临床实践中我们并不主张活检与扩切同时进行，而是应该在完整切除原发皮损后，根据活检结果和皮损深度进行“二次手术”的补充扩切，这与McKenna等[8]的研究相一致。刮取活检与钻取活检可能会造成肿瘤细胞的垂直生长，且不利于观察病变范围，因此不建议作为常规取材方法。

部分CMM的确诊需要进行免疫组化检査。常用免疫标记物主要包括S-100、HMB-45、Melan-A 蛋白等。S-100 蛋白是一种可溶性酸性蛋白，免疫组化标记定位于胞核和（或）胞质，敏感性高，最常用于黑色素瘤及神经源性肿瘤。本组24例免疫组化检查患者中S-100阳性者23例（阳性率95.83%）。HMB45特异性较高，在原发性或转移性黑素瘤中阳性率可达90%以上（本研究阳性率为91.67%），其免疫标记有助于黑色素瘤、尤其是无色素性黑色素瘤的确诊和鉴别诊断，对于神经样分化及促纤维增生性黑色素瘤的判断亦有帮助。Melan-A 蛋白被称为Tcell-1 识别的黑色素瘤抗原，免疫组化阳性定位于胞质，本组阳性率为70.83%。此外通过对角蛋白 CK、波形蛋白（Vimentin）等标记物的应用，可达到同其他恶性肿瘤相鉴别的目的。免疫组化检查在CMM的确诊和鉴别诊断中有着非常重要的作用，寻找高灵敏度和特异度的免疫标记物将有利于提高CMM的临床诊断水平，改善MM预后，也是我们今后所要研究的方向之一。

按照AJCC分期标准，检测血清中 乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase， LDH）水平有助于判断有无远处转移，Essner等[9]等通过研究也认为，CMM的预后与LDH水平相关。由于早期黑素瘤患者多以门诊治疗及随访为主，缺失资料较多，故无法对该指标进行完整统计，提示我们在今后的病理记录及随访中应注意资料的完整性。

CMM在临床上需与良性色素痣、硬化性血管瘤、脂溢性角化病、寻常疣、甲下陈旧性血肿等局灶性病变相鉴别，当肿物病灶伴有破溃、出血、糜烂等情况发生时还应和基底细胞癌、甲沟炎、普通感染相鉴别。组织病理上应注意区别增生活跃的交界痣，当梭形细胞为主要表现形态的皮损在病理上应与梭形细胞来源的其他结缔组织肿瘤相鉴别，必要时应结合免疫组化结果加以判断。

4.  疾病分期与预后

肿瘤的分期是临床医师制定治疗方案和判断患者预后的基础[10]。CMM的临床分期主要根据原发肿瘤厚度，是否发生区域淋巴结转移（Regional Nodemetastases，N）及是否发生远处转移（Distant Metastases，M），本组78例研究对象中0～Ⅳ期患者分别为20例（25.64%），13例（16.67%），30例（38.46%），11例（14.10%）和4例（5.13%）。

淋巴结转移与否及转移数目是判断临床分期的重要标准，也是黑色素瘤患者非常重要的独立预后因素。前哨淋巴结活检术（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）为目前最常用检测技术手段。多项前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node，SLN）SLN相关研究表明，对于瘤体较薄的CMM患者（肿瘤厚度＜1.0mm）SLN的阳性率并不高，加上受目前检测技术和患者经济水平制约，肿瘤厚度测量和SLNB在国内的普及相对困难。Andtbacka等[11]研究认为，对于肿瘤厚度在0.75mm～1mm的ⅠA或ⅠB患者以及肿瘤厚度＞1mm的患者推荐行前哨淋巴结活检。但鉴于我国皮肤黑色素瘤活检的溃疡发生比例较高且病理检测技术受限，常无法获得可靠的浸润深度，故对于合并溃疡病例，推荐进行预取前哨淋巴结活检。SLNB有助于准确获得N分期，如果发现前哨淋巴结阳性，一般应及时进行淋巴结清扫。对于无条件开展SLNB的机构可结合影像学检查来决定是否行淋巴结清扫，包括区域淋巴结超声和CT检查。Rossi等[12]经研究发现，超声敏感度远高于淋巴结抽吸活检，但仍有61%的假阴性率，尤其是对于直径小于2mm的转移淋巴结；CT对转移的阳性淋巴结检出率低（0.7%）。PET/CT（正电子发射断层扫/造影扫描）因测量敏感下限高于5mm而不推荐用于转移淋巴结检查。影像学检查对于远处转移的判断价值可能远高于淋巴结，CT、MRI（核磁共振成像）及PET/CT对于筛查远处转移病灶的敏感度高，但需注意鉴别假阳性病例[13]。

CMM的预后因素研究较多，Leith[14]等对多个预计的预后影响因素进行Cox回归模型分析认为，发病年龄、肿瘤浸润深度、原发病灶是否溃疡、Clark分级、有丝分裂率（Mitotic Rate，MR）、淋巴结转移个数、AJCC临床分期、手术范围是影响CMM患者的独立预后因素。其中，病灶浸润深度、原发灶是否溃疡及AJCC临床分期与预后的关系最为密切。肿瘤的皮肤浸润深度一般釆用Clark分级表示。2011年NCCN（美国国家综合癌症网络）指南将Clark分级IV、V级列为预后不良指标，以本研究为例，纳入研究的78例研究对象中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例，截至2013 年1月，随访的20例Ⅰ～Ⅱ级黑素瘤患者除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ级黑素瘤患者中，5例死于本病；17例Ⅳ级患者中，9例死于本病；4例Ⅴ级患者有3例于12个月内死亡，说明浸润程度愈深，预后愈差。溃疡发生与肿瘤厚度为目前公认的影响肿瘤预后的独立危险因素，本组病例原发病灶CMM溃疡的总发生率为50.72%，59例随访患者中，30例溃疡患者，目前死于本病者12例（死亡率40%）；29例无溃疡患者，死于本病者5例（死亡率17.24%）。有报道认为，原发灶发生溃疡的CMM患者5～10年内的肿瘤复发率比起非溃疡患者增加33%[13]，其原因在于溃疡的发生可能与肿瘤厚度相关。此外，Cox回归分析证明前哨淋巴结的状态、受累淋巴结的数量及区域淋巴结的微转移也是影响预后的重要因素[16]。

5.    治疗

手术切除是目前治疗CMM的主要治疗手段。当无远处淋巴结转移时，不管CMM的生长部位及是否有局部转移灶，首选的治疗方法为手术切除[17]。发生远处转移的黑素瘤患者以内科系统治疗为主，手术治疗的目的主要是减轻瘤负荷、控制疾病进展和提高生活质量。随着生物科技的发展，新的药物和治疗手段不断出现，CMM的治疗逐渐向个体化和以手术治疗为主的综合性治疗方向发展。

5.1  手术治疗

手术治疗是首选手段，对于原发性CMM 的手术治疗包括原发灶扩大切除和区域淋巴结清扫。

早期黑素瘤在活检确诊后应尽快行原发灶的扩大切除术。对于原发病灶的切除，必须做到广泛而彻底，切除范围除了包括原发灶垂直方向的皮下组织、脂肪组织、深部筋膜甚至少许肌肉组织，还包括病灶水平方向一定范围的“正常组织”，即安全切缘。手术治疗中肿瘤安全切缘的范围的选择需根据病理报告中肿瘤的浸润深度确定。根据最新的循证医学研究证实当肿瘤厚度不超过1mm时，安全切缘为1cm；当肿瘤厚度在1mm到2mm之间时，安全切缘为1~2cm[3]；当肿瘤厚度超过2mm或出现皮损周围出现卫星灶时，既往部分学者认为安全切缘应达到3cm甚至是4cm，然而Thomas等[18]研究发现，切除边缘为1cm的患者虽然局部复发率明显高于3cm组，但两组患者的总生存率并无统计学差异；一项来自欧洲的多中心的随机临床实验也表明，术者对963例肿瘤厚度超过2mm的CMM患者实施切缘为2cm或4cm的手术治疗时，两组患者的5年总生存率相似。国内2013版黑色素瘤诊疗指南对于肿瘤厚度超过2mm的黑素瘤患者推荐安全切缘为2cm。

区域淋巴结清扫：SLN阳性或经影像学及临床明确诊断为Ⅲ期的患者应行区域淋巴结清扫。但一项来自鹿特丹Erasmus大学肿瘤中心的前瞻性研究发现，前哨淋巴结转移灶直径＜0.1mm患者的长期生存时间与前哨淋巴结阴性患者并无区别，因此对于前哨淋巴结内低肿瘤负荷的患者，可以在原发病灶扩大切除后随访观察，而无需接受扩大淋巴结清扫手术[19]。但这一结果仍需要更多的多中心研究来证实，故目前仍旧推荐对所有SLN阳性的病例进行区域淋巴结清扫。

5.2  单克隆抗体

真正第一个延长了黑色素瘤晚期患者总生存的药物是易普利姆玛单抗，紧接着是 BRAF 抑制剂、BRAF 抑制剂联合 MEK 抑制剂，使用这些单抗之前，需要检查基因突变情况，根据检查结果选择相应的单抗。

PD-1 单抗是目前晚期黑色素瘤一线和二线标准用药，后续主要是通过 PD-1 单抗联合 CTLA-4 单抗等不同联合手段进一步提高疗效。另外，国际上正在进行BRAF 抑制剂、MEK 抑制剂、PD-1 单抗三药联合的研究，T-Vec溶瘤病毒瘤体内注射的进展也非常快，目前还没有确切的结果。CTLA-4是参与T细胞活化的主要成分之一，其配体为表达于APC表面的B7分子，二者结合后产生抑制性信号，终止T细胞活化。伊匹单抗可阻止CTLA-4 与体B7的结合，从而阻断CTLA-4对T细胞负调节信号的传导，促进T细胞增殖、IL-2的产生，增强T细胞对各种抗原的反应性。有报道称伊匹单抗用于晚期黑色素瘤患者，可使总生存期延长3个月以上[24]。伊匹单抗治疗晚期恶性黑色素瘤于2011年3月获得FDA批准。

5.3 干扰素治疗

如果手术能达到无瘤状态，则应根据病理分期和危险程度制定辅助治疗方案。对于ⅠA期的低危患者，2013版黑色素瘤新指南无推荐的辅助治疗方案，倾向于观察为主；分期在ⅠB期以上的中高危和极高危患者，指南均推荐大剂量干扰素α-2b（Interferon，IFN）治疗为主，国外成人单次最大剂量可达2500万单位，国内一般单次最大1500万单位。IFN是一种目前治疗MM的主要的辅助治疗免疫药物。该药能够诱导MHCⅠ类和Ⅱ类分子的表达从而增强肿瘤细胞免疫原性，上调免疫共刺激分子的表达发挥免疫调节作用，此外IFNα-2b还可通过抑制肿瘤血管的生成发挥抗肿瘤效应。研究表明，大剂量的IFNα-2b注射相对效果良好，能显著提高Ⅱ期及Ⅲ期CMM 患者的生活质量与生存时间[20]。

5.4    化疗

CMM对达卡巴嗪（Dacarbazine，DTIC）、卡莫司、洛莫司汀、羟基脲、美法仑等化疗药物敏感，一般建议联合化疗。多项临床研究表明，即使部分患者对于联合化疗方案敏感性高，获得长期缓解者罕见，患者总体生存率并未见明显提高。目前部分学者认为化疗和生物治疗联合应用，在降低化疗药物毒副反应的同时，亦可刺激患者杀肿瘤细胞免疫应答，其有效率较单药化疗高，但对于患者总生存时间无明显改善[17]。我们不建议化疗，因为会增加痛苦、降低机体免疫力和生活质量、增加治疗成本、治疗结果不满意。

5.5   放疗

一般认为MM对放射治疗的敏感性个体差异较大，相比起手术及其他治疗，不同类型及分期的肿瘤放疗效果并不确切，其临床应用尚存在争议，但放疗对于CMM的脑转移及头颈黏膜部位的黑色素瘤仍具有不可替代的治疗作用。治疗中需对患者做出谨慎的个体化评估，把握好放射剂量及介入时机，密切关注治疗过程中可能出现的神经损伤。

5.6   生物靶向治疗

随着生物技术的发展，分子靶向治疗和免疫靶向治疗开始进入CMM的临床试验阶段并逐渐显示出巨大的治疗潜力。分子靶向治疗主要包括作用于c-Kit（CD117）突变基因的伊马替尼（Imatinib）和BRAF抑制剂Vemurafenib。自2011年开始，我国黑色素瘤诊治指南就将c-Kit基因和BRAF基因突变纳为CMM独立预后不良因素，并推荐伊马替尼为c-Kit突变或扩增的晚期黑素瘤患者的治疗用药（2类证据，即基于较低水平证据，获得专家组一致或基本认同）[21]。2011年8月，Vemurafenib被美国食品以药物管理局（The American Food and Drug Administration，FDA）批准治疗晚期或不可切除性黑色素瘤患者，临床研究表明，相比对照组，接受Vemurafenib治疗的晚期黑素瘤患者组其无进展生存期和总生存期均有提高[22]

5.7 过继性细胞免疫治疗（Adoptive Cellular Immunotherapy，ACI）是目前较为热门且极具潜力的免疫治疗方法。ACI是指体外筛选并分离荷瘤机体的免疫细胞，如肿瘤浸润性淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes，TIL），大量扩增后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。扩增过继的免疫细胞具有特异性肿瘤杀伤效应，杀伤活性强，抗瘤效果直接，在此基础上通过对T细胞相关基因进行修饰来增强免疫细胞识别能力和杀伤效果的新方法也在不断研发并初见成效，因此具有良好的应用前景[25]。

目前热门的黑素瘤免疫治疗主要包括细胞因子治疗、过继性细胞免疫治疗、免疫调节治疗、树突状细胞疗法和肿瘤疫苗等。自1998年IL-2被FDA批准用于治疗不能手术切除的黑色素瘤，成为MM第一个免疫疗法以来，包括IL-12、IFN、IL-21、粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）、CD40等在内的免疫治疗研究相继开展并进入临床试验阶段，但是目前还没有看到满意疗效。

过继性细胞免疫治疗（Adoptive Cellular Immunotherapy，ACI）是目前较为热门且极具潜力的免疫治疗方法。ACI是指体外筛选并分离荷瘤机体的免疫细胞，如肿瘤浸润性淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes，TIL），大量扩增后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。扩增过继的免疫细胞具有特异性肿瘤杀伤效应，杀伤活性强，抗瘤效果直接，在此基础上通过对T细胞相关基因进行修饰来增强免疫细胞识别能力和杀伤效果的新方法也在不断研发并初见成效，因此具有良好的应用前景[25]。