王耀献   王秀梅    刘尚建

 (北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

摘要 目的：本研究的目的是研究IgA肾病的中医辨证分型与其病理的相关性，以推断病情及预后，指导临床治疗。方法：回顾53例临床病例，根据《2002年中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》中中医证候诊断标准进行辨证分型，分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚三型，兼证外感风热、湿热内蕴、瘀血内阻。观察以上各证型与病理参数、病理分级之间的关系。结果：结果显示53例病人中脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型比较，脾肾气虚型临床表现最轻，病理改变最轻，病理分级最低，气阴两虚型临床表现最重，病理改变最重，病理分级最高，P<0.05。结论：IgA肾病病性多属本虚标实，本虚主要是肝肾阴虚和气阴两虚，标实主要是外感、湿热、瘀血等。其病机演变规律多为气虚－阴虚－气阴两虚,且随病机演变，其临床表现、病理改变逐渐加重。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘尚建

IgA肾病（IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。本研究选择IgA肾病患者为研究对象，研究IgA肾病的中医辨证分型与其病理的相关性，以推断病情及预后，指导临床治疗。现报道如下：

1.一般资料

本次研究，观察病例均为2001年至2004年在东方医院、东直门医院及北大医院住院治疗的患者，共53例，所有患者均经肾穿刺活检诊断为原发性IgA肾病，并根据临床及实验室资料，除外了继发于全身疾患者，如肝炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。53例患者中男性30例，女性23例；年龄最小者18岁，最大者64岁；血肌酐>133μmol/l者11例；发病年龄16～64岁，平均35.11±1.61岁，肾活检时年龄18～64岁，平均36.77±1.58岁，病程0～228个月，平均19.47±4.85个月。

2.诊断标准

2.1 西医诊断标准

2.1.1入选标准

⑴年龄：18－70岁；

⑵无肾功能损害，或肾损害早、中期，即Scr≤442μmol/l的患者；

⑶经肾穿刺活检符合IgA肾病的诊断，且穿刺时间不超过3月患者；

⑷病因仅限于原发性IgA肾病。

以上必须全部具备，方能入选本研究。

2. 1.2排除标准

⑴年龄在18岁以下，70岁以上；

⑵有严重肾功能损害，Scr＞442μmol/l；

⑶肾活检报告超过3月者；

⑷妊娠或哺乳期妇女。

以上必须全部为否，方能入选本研究。

2.2 中医辨证标准

根据《2002年中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》中中医证候诊断标准（参照1986年第二届全国中医肾病专题学术讨论会（南京会议）通过的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案》及1996年第十二届全国中医肾病学术讨论会（无锡会议）专题讨论稿修订）进行辨证分型，诊断标准如下：

1、脾肾气虚型

主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀。

次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。

2、肝肾阴虚型

主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，或口干咽燥，腰脊酸痛。

次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。

3、气阴两虚型

主症：面色少华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿。

次症：口干咽燥或咽部暗红、咽痛，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。

兼证：

1、外感风热

主症：发热恶寒，鼻塞流涕，咳嗽，咽红肿痛，扁桃体肿大。

次症：腰痛，肉眼血尿或镜下血尿，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。

2、湿热内蕴

主症：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。

次症：口苦或口干、口粘；脘闷纳呆，口干不欲饮；苔黄腻，脉濡数或滑数。

3、瘀血内阻

主症：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。

次症：肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩，尿FDP含量升高，血液流变学检测全血、血浆粘度升高。

2.3病理分级

根据1982年WHO分级标准分为以下5级：

Ⅰ级：光镜多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生。称轻微病变，无小管和间质损害。

Ⅱ级：少于50％的肾小球有系膜增生，罕有硬化、粘连和小新月体，称不严重的变化，无小管和间质的损害。

Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生。偶有粘连和小新月体。称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶间质水肿和轻度浸润。

Ⅳ级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50％的肾小球有粘连和新月体。称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。有明显的小管萎缩和间质炎症。

Ⅴ级：与Ⅳ级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连。50％以上的肾小球有新月体，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。

3．研究方法

研究中医证候与临床症状、临床指标、其病理的相关性。病理评定标准参阅有关文献，按下列标准给予病理评分：（1）肾小球硬化：硬化肾小球数＞30％，评2分，10％－30％评1分，＜10％评0分。（2）新月体形成：＞50％肾小球伴新月体形成者评2分；＜50％，但至少有1个细胞性或纤维性新月体形成，评1分；阴性者为0分。（3）间质淋巴、单核细胞浸润程度：浸润范围＞50％，积2分；浸润范围10％－50％，积1分；无炎症细胞浸润或轻度浸润，范围＜10％，积0分（4）间质纤维化：阳性记为1，阴性记为0。（5）肾小管萎缩：无或灶性轻度萎缩，记0分；灶性或大片灶性中、重度萎缩记 1分。（6）小动脉：小动脉壁有增厚1分，无异常0分。［1］统计分析方法：计量资料用（ 士S）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析及Student－Newman－Keuls－q检验；计数资料采用x2检验。

4结果

4.1中医辨证分型与临床症状统计：见表1

               表1  中医辨证分型与临床症状的关系                 例

症状

总例数

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

肉眼血尿

24

6

6

12

镜下血尿

20

8

4

8

轻中度蛋白尿

42

17

11

14

大量蛋白尿

9

0

3

6

注：24小时尿蛋白定量＜3.5g/24h为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量≥3.5g/24h为大量蛋白尿。

从表3中可以看出发生血尿、蛋白尿者气阴两虚型比例最高，分别为47.83％、39.22%。53例病人中发作过肉眼血尿者24例，占45.28%，脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚三种证型分别占25％（6/24）、25％（6/24）、50％（12/24）；发生大量蛋白尿者9例，占16.98％，三者分别占0％（0/9）、33.33%（3/9）、66.67%（6/9），所占比例均逐渐增高。但三种证型比较发生过肉眼血尿的例数无差异性，x2＝1.922，P＞0.05；比较发生大量蛋白尿的例数亦无差异性，x2＝5.285，P＞0.05。

4.2中医辨证分型与临床指标统计：见表2

表2  中医辨证分型与临床指标的关系

临床指标

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

Scr（μmol/l）

71.1161±1.4913

110.4187±9.3689

147.1250±18.0056

UPRO（g/24h）

1.0796±0.1591

2.2445±0.4350

2.8139±0.4444

ALB（g/L）

40.7367±0.8046

37.0480±1.6951

37.1280±1.0109

TG（mmol/l）

1.4206±0.1492

2.4220±0.6068

1.9890±0.2483

CH（mmol/l）

4.7689±0.1691

5.1567±0.2818

5.3060±0.3894

结果显示：⑴证型与血肌酐：随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，血肌酐水平逐渐升高，肝肾阴虚型、气阴两虚型血肌酐水平与脾肾气虚型比较有差异性，分别P＜0.05、P＜0.01；肝肾阴虚型血肌酐水平与气阴两虚型比较有差异性，P＜0.05。⑵证型与血白蛋白、24h尿蛋白定量：随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，24h尿蛋白定量逐渐增多，相应的血白蛋白逐渐降低。肝肾阴虚型、气阴两虚型24h尿蛋白定量与脾肾气虚型比较有差异性，分别P＜0.05、P＜0.01；气阴两虚型24h尿蛋白定量大于肝肾阴虚型，但无差异性，P＞0.05。肝肾阴虚型、气阴两虚型血白蛋白水平与脾肾气虚型比较有差异性，均P＜0.05；气阴两虚型血白蛋白水平低于肝肾阴虚型，但无差异性，P＞0.05。⑶证型与血脂：随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，血胆固醇水平逐渐升高，但三者相比较无差异性，P＞0.05；血甘油三脂水平依脾肾气虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型逐渐升高，但三者相比较亦无差异性，P＞0.05。

4.3中医辨证分型与病理参数：见表3

表3  中医辨证分型与病理参数的关系

病理参数积分

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

小球硬化积分

0.33±0.11

0.73±0.15

1.15±0.11

新月体形成

0.17±0.09

0.53±0.13

0.80±0.14

间质炎症浸润

0.39±0.12

0.87±0.17

1.05±0.15

间质纤维化

0.33±0.11

0.73±0.12

0.80±0.09

小管萎缩

0.17±0.09

0.67±0.13

1.00±0.00

小动脉壁增厚

0.17±0.09

0.67±0.13

1±0

病理积分总分

1.61±0.39

4.20±0.50

5.85±0.29

结果显示：⑴证型与肾小球改变：随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，肾小球硬化积分、新月体形成积分依次升高。肝肾阴虚型、气阴两虚型肾小球硬化积分与脾肾气虚型比较有差异性，分别P＜0.05、P＜0.01；气阴两虚型肾小球硬化积分高于肝肾阴虚型，P＜0.05。肝肾阴虚型、气阴两虚型新月体形成积分与脾肾气虚型比较有差异性，分别P＜0.05、P＜0.01；气阴两虚型新月体形成积分高于肝肾阴虚型，但两者比较无差异性，P＞0.05。证型与间质、小管改变：随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，肾间质、小管的损害逐渐加重。间质炎症浸润的程度肝肾阴虚型、气阴两虚型与脾肾气虚型比较均有差异性，分别P＜0.05、P＜0.01；气阴两虚型与肝肾阴虚型比较无差异性P＞0.05。间质纤维化的程度肝肾阴虚型、气阴两虚型与脾肾气虚型比较均有差异性，分别P＜0.05、P＜0.01；气阴两虚型与肝肾阴虚型比较无差异性P＞0.05。肾小管萎缩的程度脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三者比较均有显著差异，P＜0.01。证型与小动脉改变：随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，肾小动脉的损害程度逐渐加重，三者比较均有显著差异，P＜0.01。脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三者比较病理参数积分总分均有显著差异，P＜0.01，随三者证型的改变，病理改变逐渐加重。

4.4中医辨证分型与病理分级：见表4

                  表4  中医辨证分型与病理分级的关系               例

病理分级

总例数

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

Ⅰ

7

5

2

0

Ⅱ

21

10

5

6

Ⅲ

16

3

5

8

Ⅳ

6

0

3

3

Ⅴ

3

0

0

3

共计

53

18

15

20

通过上表得知证型的改变与病理分级正相关，随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变，病理分级逐渐加重，x2＝17.307，P＜0.05。

4.5中医辨证分型与正虚邪实：见表5

                     表5  正虚与邪实的关系                        例

正虚

总例数

邪实

外感风热

湿热内蕴

瘀血内阻

脾肾气虚

7

5

2

0

肝肾阴虚

12

1

9

2

气阴两虚

11

2

5

4

共计

30

8

16

6

从上表中可以看出兼有外感风热者以脾肾气虚型为主，占62.5%（5/8），兼有湿热内蕴者以肝肾阴虚型为主，占56.25%（9/16），兼有瘀血内阻者以气阴两虚型为主，占66.66%（4/6）。三组例数比较有差异，x2＝11.997，P<0.05。

4.6邪实与病理分级：见表6

                   表6  邪实与病理分级的关系                 例

病理分级

总例数

邪实

外感风热

湿热内蕴

瘀血内阻

Ⅰ

6

4

2

0

Ⅱ

7

2

5

0

Ⅲ

8

2

5

1

Ⅳ

6

0

4

2

Ⅴ

3

0

0

3

共计

30

8

16

6

    从上表中可以看出外感风热证病理分级以Ⅰ级为主，占50％（4/8），湿热内蕴证以Ⅱ～Ⅳ级为主，占87.5％（14/16），瘀血内阻证以Ⅴ级为主，占50％（3/8）。随外感风热、湿热内蕴、瘀血内阻三种证型的改变，病理分级逐渐加重，x2＝21.782，P＜0.01。

5讨论

5.1中医辨证分型与临床症状：⑴中医辨证分型与血尿：IgA肾病的临床表现主要为肉眼血尿和镜下血尿，本次观察出现肉眼血尿和镜下血尿表现的占86.79％，其中以气阴两虚型最常见。IgA肾病病本在肾，常可涉及到肝、脾等脏。脾主统血，脾虚失其统摄之权，故血溢脉外，随小便而出。肾、脾为先后二天的关系，先天不足，后天失养，肾不暖土，加重血尿的发生。阴气不足，阴虚内热，热灼血络，血溢脉外而尿血。因此，在治疗时应重视益气养阴。⑵中医辨证分型与蛋白尿：IgA肾病患者可以出现蛋白尿，甚至以大量蛋白尿为主要表现。蛋白属于人体的精微物质，宜藏不宜泄。本次观察出现大量蛋白尿者主要为气阴两虚型。脾失统摄，肾失封藏，精微下流，导致蛋白尿的发生。肝肾同源，肝肾为母子关系，母病可以及子，最终肝、脾、肾同病。因此，在治疗蛋白尿时，除要补益脾肾，同时还要注意补肝体，助肝用，可提高改善蛋白尿的疗效。⑶中医辨证分型与血肌酐：在伴有血肌酐升高的IgA肾病患者中以肝肾阴虚及气阴两虚两型患者多见。肾功能衰竭属于中医“关格”范畴，多因脏腑功能减退，脾气亏虚，失于健运，水液运化失司，肾气不足，气化失常，关门不利，导致湿浊内停，蕴而成毒。肝失疏泄，不能助于运化，加重病情的发展。⑷中医辨证分型与血脂：此次观察53例IgA肾病患者肝肾阴虚型、气阴两虚型血脂水平高于脾肾气虚型，但并无统计学差异。所以通过对IgA肾病患者的辨证分型无法推断其血脂水平，对治疗高血脂无指导意义。

5.2中医辨证分型与正虚邪实：脾肾气虚，正气不足，易致外邪乘虚而入，故脾肾气虚型多兼有外感风热的表现。随着疾病的发展，脾肾失于蒸腾运化，湿浊内蕴，蕴而化热，灼伤阴液，故表现肝肾阴虚。而肝肾阴虚体质患者，阴虚内热，邪气易从热化，也易致湿热内蕴的形成。气阴两虚型患者，气虚失于推动作用，气滞血瘀，而阴虚内热，虚火灼伤阴液，使血液粘稠运行不畅，亦致瘀血的形成，故气阴两虚型患者多兼有瘀血内阻的表现。

5.3中医辨证分型与其病理的关系：朱斌[2]等报道以IgA＋C3沉积的IgA肾病患者，中医辨证常表现为阴虚型，以IgA＋IgM＋C3沉积者多为气虚型，以IgA＋IgG＋IgM＋C3和IgA＋IgG＋C3沉积者，与中医辨证无明显相关性。⑴中医辨证分型与病理：肾小球硬化、新月体形成、间质小管病变和血管损伤，是IgA肾病预后不良的指征。并且病理分级越高，预后越差。通过对53例IgA肾病患者的临床观察发现，脾肾气虚型病理分级最低，肾脏病理改变最轻，而气阴两虚型最重。IgA肾病病本在肾，先天不足，后天失养，导致脾肾亏虚。脾肾正气亏虚，气血津液生成不足，脏腑失于濡养，阴液不足以致肝肾阴亏，日久气阴两虚。故考虑IgA肾病病机演变为气虚－阴虚－气阴两虚。因此治疗时应重视气虚阶段，积极治疗，防患于未然，延缓疾病的发展。⑵邪实与病理分级：外感风热是IgA肾病最多见的诱发因素，因其而起病者，多属疾病的初期阶段，故病理分级多较轻。随疾病的发展，IgA肾病患者多兼有湿热内蕴、瘀血内阻的表现，病理分级逐渐加重。故在治疗IgA肾病时，应积极补益正气，使邪气不易入侵。在疾病后期，注意滋阴活血，可提高疗效。

总之，脾肾正气不足是IgA肾病发生的主要内因，感受外邪尤其是风湿热毒是IgA肾病发病的主要外因。IgA肾病的病位常以肾为病变中心，并可涉及肝、脾等。其病性多属本虚标实，本虚主要是肝肾阴虚和气阴两虚，标实主要是外感、湿热、瘀血等。其病机演变规律多为气虚－阴虚－气阴两虚。且随病机演变，其临床表现、病理改变逐渐加重。故可以根据上述结论进行分析和推断病情和预后，指导临床治疗，对于提高中医药治疗IgA肾病的疗效及预防和延缓肾功能衰竭有重要意义。

参考文献：

1.        张国强，叶任高，IgA肾病90例活检中肾小管间质损害对肾小球功能的影响，中华内科杂志，1996；35（7）：471～473

2朱斌，楼季华，俞东蓉，IgA肾病免疫病理和中医辨证的关系，浙江中医学院学报，2002；25（2）：35