三、胆囊结石的外科治疗(推荐4)

长期以来，对于无症状的胆囊结石是否需行手术切除，一直存有争议。既往版本的国内外指南与共识对于有症状的胆囊结石建议手术切除，但对于无症状的胆囊结石，建议以密切随访为主。考虑到胆囊结石作为明确的胆囊癌的危险因素，本共识提出胆囊结石患者无论有无症状均符合胆囊切除术指征，但共识中并未要求对所有胆囊结石患者立即实施手术。在手术时机选择上需考虑患者的意愿，对暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访。如出现临床症状、胆囊结石相关并发症(急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等)及胆囊癌相关的高危因素时，应及时实施胆囊切除术。

(一)胆囊结石是胆囊癌明确的高危因素

约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[27]，胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，是胆囊癌明确的危险因素2829。已形成结石的胆囊，其内在的环境及平衡已遭到破坏，早期胆囊的吸收与浓缩功能可能存在，但在反复结石刺激下，其随时可能出现慢性炎症、黏膜损伤直至状态无法逆转，最终出现结石相关并发症甚至恶变。因此共识提出，胆囊结石患者即使无症状，亦符合手术指征。

(二)“无症状胆囊结石”患者真的无症状吗?

临床上很多患者对于“无症状”的定义存在偏移，其实已存在明显腹胀、隐痛等消化道症状，但
尚未严重至需就医用药，甚至部分患者被初诊为“胃病”，均认为自己仍属干“无症状”胆囊结石状态，此类患者往往是胆囊癌变的高危人群。临床上常会遇到常年无主观不适的“无症状胆囊结石”患者，但一日出现临床症状便被诊断为胆囊癌晚期，使对无症状胆囊结石仅需随访观察
的策略受到质疑。主要原因是胆囊结石发生率高，保守治疗现象非常普遍，尤其是国内少数医
师对“无症状胆囊结石”实施不科学的“保胆取石”手术，虽然暂时去除了结石，但胆囊内成石环境无法逆转，局部炎症情况已存在甚至经保胆手术后进一步加重，从而导致结石复发率高，胆囊癌变的风险增加。因此，本共识反对对无症状胆囊结石患者实施“保胆手术”。