目的：探讨冠状动脉心肌桥外科治疗的方法及效果。

方法：回顾分析1996年10月至2007年2月34例冠状动脉心肌桥手术治疗的病例。其中心脏瓣膜病合并冠状动脉心肌桥15例；单纯冠状动脉心肌桥10例；冠心病合并冠状动脉心肌桥4例；肥厚性梗阻性心肌病合并冠状动脉心肌桥3例；主动脉根部瘤，房间隔缺损合并冠状动脉心肌桥各1例。本组冠状动脉心肌桥的手术方法包括心肌桥切断术，壁冠状动脉游离术及冠状动脉旁路移植术。北京阜外医院小儿心脏外科罗国华

结果：32例MB位于前降支，1例MB位于后降支，1例MB位于第一边缘，长度1~ 6 cm。肌桥切断术后因急性心肌梗塞急诊冠状动脉旁路移植术1例。术中右心室穿孔1例。同期行二尖瓣替换术者，左室破裂死亡1例。无其他并发症。术后通过门诊或电话随访，随访28例，随访时间3~124个月。2有心绞痛症状，均用药物控制。其余26例恢复良好，心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ级。

结论：依据冠状动脉心肌桥的长度，位置的深浅及是否合并壁冠状动脉近端粥样硬化，可选用心肌桥切断术，壁间冠状动脉游离术及冠状动脉旁路移植术，三者均可取得较为满意的临床效果

    1996年10月~2007年2月，阜外医院外科收治冠状动脉心肌桥(MB)34例。现报告如下。

1  临床资料   本组34例中，男性22例，女性12例。年龄35~67岁，平均(50.4±10.9)岁。体重56~75 kg，平均(63.9±7.4)kg。术前心胸比率0.42~0.75，平均(0.50±0.08)。34例中瓣膜病合并MB 15例；单纯MB 10例；冠心病合并MB 4例；肥厚性梗阻性心肌病合并MB 3例；主动脉根部瘤，房间隔缺损合并MB 1例。单纯MB患者，均有明显的心肌缺血的症状，冠状动脉造影显示前降支收缩期管腔狭窄80%~95%不等。非单纯MB的患者，年龄均在50岁以上，术前常规冠状动脉造影检查显示前降支收缩期管腔狭窄50%~90%不等。

2  手术方法  10例单纯MB患者中，4例行冠状动脉旁路移植术(CABG)，3例行心肌桥切断术，3例行壁冠状动脉游离术。15例瓣膜病合并MB的患者中，9例行CABG术，6例行心肌桥切断术。4例冠心病合并MB的患者中，3例行心肌桥切断术后再行CABG术，1例直接行CABG术。其余2例非单纯MB患者中，1例行CABG术，1例行心肌桥切断术。单纯MB患者中，1例CABG，2例心肌桥切断术及冠心病合并MB患者中，1例CABG在非体外循环下手术，其余30例均在体外循环下手术。

3  结果　32例MB位于前降支，1例MB位于后降支，1例MB位于第一边缘。长度1~ 6 cm。其余30例体外循环下手术中，外循环时间40~139分，平均(89.3±19.8)分，阻断升主动脉时间8~113分，平均(52.0±32.0)分。MB切断术后因急性心肌梗塞急诊CABG术1例。同期行二尖瓣替换术者，术中左室破裂死亡1例。术中右心室穿孔1例。无其他并发症。随访28例，2例有心绞痛症状，均用药物控制。其余26例恢复良好，心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ级。

4  讨论  既往认为MB是一种少见病，但随着冠状动脉造影的普遍开展，有关MB的报道越来越多。冠状动脉造影时，MB的检出率为0.5~16%(1)。单纯MB的临床表现可有运动试验非特异性缺血表现，心绞痛，急性冠脉综合征，猝死等。主要取决于是否存在肌桥前狭窄及肌桥压迫的严重程度。一般认为心肌桥压迫性狭窄超过40％时可出现胸闷、心绞痛症状。合并近段血管病变者临床症状亦较明显。本组单纯MB10例患者，均有明显的心绞痛症状。有人认为MB对冠状动脉的压迫主要发生在收缩期，因此，对心脏的供血不会产生较大的影响，这种观点是不全面的。血管内超声研究证实MB对冠状动脉的压缩不仅限于收缩期，而是持续至舒张早中期。虽然冠状动脉闭塞处于收缩期，但局部冠状动脉血流和远端冠状动脉压力恢复延迟。此外，MB内冠状动脉的起始部和末端由于受到压力的影响，变得扭曲，引起冠状动脉血流储备下降。大部分单纯MB的患者，由于冠状动脉受压的程度较轻，无需治疗或药物治疗即可。文献中有散在的用支架置入术治疗MB的报道，但与冠心病支架置入术相比较，MB支架置入术后再狭窄的发生率较高(2)。MB患者，药物治疗后仍有症状，Nobel分级收缩期狭窄>75%，临床有明确心肌缺血者，应当考虑外科肌桥松解术，壁冠状动脉游离术或CABG术。本组10例单纯MB患者，造影显示前降支收缩期管腔狭窄80%~95%不等。虽然本组12例肌桥松解术和壁冠状动脉游离术中，术后2例有心绞痛症状，但由于CABG术存在吻合口及桥狭窄的问题，因此，我们仍认为：MB患者，应当优先考虑肌桥松解术和壁冠状动脉游离术。肌桥松解术和壁冠状动脉游离术可取得满意的手术效果。Iversen等报道9例壁冠状动脉游离术，术后冠脉造影无1例冠状动脉残余狭窄(3)。Rezayat 等报道26例肌桥松解术，术后随访 7~81月，造影仅1例显示冠状动脉狭窄(4)。肌桥松解术和壁冠状动脉游离术时，术中可能出现损伤壁冠状动脉，右心室穿孔，术后瘢痕组织加重局部压迫等并发症。本组行壁冠状动脉游离术时，1例术中出现右心室穿孔。MB患者出现下列情况时，应当选择CABG术：合并冠状动脉近段固定狭窄，为避免肌桥松解术引起的斑块不稳定；介入治疗后仍有顽固性心绞痛；肌桥厚且长，与壁血管粘连紧密。对单纯MB或冠心病合并MB的患者，亦可考虑非体外循环下CABG术，肌桥松解术和壁冠状动脉游离术。本组4例患者在非体外循环下CABG术和肌桥松解术。本组另有24例患者为其他心脏疾病合并MB。由于合并疾病的存在，这些患者术前心肌缺血的症状往往被掩盖，当合并疾病得到相应的治疗后，可能出现心肌缺血的症状。因此，对此类患者，应当适当放宽对MB的处理指征。本组中有4例患者术前冠状动脉的狭窄程度为50%。

5  参考文献

1.  SoranO，PamirG，Erol C，at a1．The incidence and significance of

myocardial bridge in a prospectively defined population of patients undergoing coronary angiagraphy for chest pain． Tokai J Exp Clin Med，2000，25：57~60．

2.  Mohlenkamp S．Hold W，Ge J，et a1．Update on mocardial bridging． Circulation．2002, 106：2616~2622．

3.  Iversen S,  Hake U,  Mayer E,  et al.  Surgical treatment of myocardial bridging causing coronary artery obstruction. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1992,26:107-11.

4.  Rezayat P,  Hassan D,  Amirreza S,  et al.  Myocardial bridge: Surgical outcome and midterm follow up. Saudi Med J. 2006, 27:1530-3.