山东大学齐鲁医院(青岛)神经外科张红英

癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状，在颅脑外科手术后，3-40%的患者出现癫痫发作。如何在颅脑疾病手术前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度，是神经外科医生的重要责任，由于术后患者也会就诊于神经内科或儿科，所以从事癫痫专业的神经内科和儿科医师，也需注意此问题。2010年由中国抗癫痫协会主持发表了《癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识》，为从事癫痫手术的临床医生提供了非常重要的理论和实践指导。但该《共识》未能涵盖其它颅脑疾病手术后抗癫痫药物规范化应用问题，为此，中国抗癫痫协会再次组织国内从事癫痫专业的神经外科及神经内科和儿科专家对国内外文献进行了复习和分析总结，参照循证医学证据，结合抗癫痫药物目前已有的研究证据、药物特性、国内已批准的适应症等因素，对各种颅脑疾病、特别是术前未诊断“癫痫”的患者手术后抗癫痫药物的应用达成如下共识，相信会对从事各类颅脑疾病诊治的神经外科及内科、儿科医生的相关临床医疗实践有所裨益。

一、颅脑疾病术后癫痫发作

颅脑外科手术后的癫痫发作，根据发生时间分为即刻(≤24小时)、早期（>24小时,≤2周）和晚期癫痫发作（>2周）三类。手术后的癫痫发作通常发生在幕上开颅手术后，而幕下开颅手术（牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外）术后癫痫发作出现率很低。术后出现癫痫发作，是否诊断为“癫痫”，应参照《临床诊疗指南.癫痫病分册》（以下简称《指南》）的相关诊断标准做出。颅脑疾病手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，而抗癫痫药物也存在高敏反应、肝功损害和药物间相互作用等潜在风险，所以应当有甄别地根据患者具体情况，选择适当的抗癫痫药物，以有效控制癫痫发作。如果癫痫发作反复或频繁出现，可以确定“癫痫“诊断者，则应按照《指南》进行积极治疗。

二、对术前无癫痫发作的颅脑疾病患者，术后预防性应用抗癫痫药物的规则。

（一）术后预期可能出现癫痫发作者

1. 病例选择（通常指幕上手术）

有癫痫易感性者或遇下列情况，可以预防性应用抗癫痫药物。

（1）颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药。 

A.改良格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）<10< font="">：

B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；

C.颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）;

D.开放性颅脑损伤;

E.外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失

（2）幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A. 颞叶病灶

B.神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤

C.手术时间长（皮质暴露时间>4小时）

D.恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物

E.病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者

F.复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者

G.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

（3）幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）

B.动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤

C.自发性脑内血肿

D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

（4）其它颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：【注：按此规则用药能否有效预防术后癫痫发作的出现，尚无确切证据，是根据目前临床实践经验制定的，可以在今后做进一步观察、研究。】

A.颅骨缺损成形术后

B.脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）

2.抗癫痫药物应用的时机

抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作；由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在术后2周后逐渐停止使用。如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节《术后出现癫痫发作时的药物应用》处理；出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。

3. 抗癫痫药物的用法

（1）选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。

（2）方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物，换药过程中有12-24小时的时间重叠，但应注意药物过量及中毒问题（因为目前口服药物基本都是12小时1次，所以其实仅与一次口服抗癫痫药物有重叠，不存在过量的问题，除苯妥英钠外也存在中毒的可能）；预防性应用抗癫痫药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测。

（3）常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠；口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。

（二）术后出现癫痫发作时的抗癫痫药物应用

1.适应证

对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，能够诊断“癫痫“的患者，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗。（如果仅限于“癫痫”患者的治疗，应当把标题改为（二）术后癫痫的抗癫痫药物应用，结果下面2.用药时间部分的描述，应当将适应证增加一条：“术后出现即刻或早期癫痫发作者”，以对应2.用药时间中的第一段。）

2.用药时间

术后早期（2周内）出现癫痫发作者，如已预防性使用抗癫痫药，应遵循《指南》的基本原则，加大药物用量，或选择添加其他药物治疗，如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。如正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药（这部分病人是可以诊断“癫痫”的，还是不能诊断“癫痫”的？）。

如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，应遵循《指南》的基本原则进行治疗。如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量。由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。

3.药物选择

药物的选择应当根据癫痫分类并遵循《指南》的基本原则。术后常用抗癫痫药物：卡马西平（CBZ）、奥卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）、丙戊酸钠（VPA）、拉莫三嗪（LTG）和托吡酯（TPM）。