2007年7月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布了我国"肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识"[1]，该共识参考2003年在意大利威尼斯举办的第3次世界肺高血压大会对肺高血压的定义、临床分类、诊断流程和治疗策略，基于当时国际上临床实践的现状，并结合我国实际情况，对我国肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的筛查、诊断与治疗均提出了切实可行的建议，对规范临床医生的诊疗行为、提高我国肺高血压临床诊治水平发挥了重要作用。

过去的11年间，国内外肺高血压领域研究进展迅速，新发现与PAH明确相关的基因，如CAV-1、KCNK3、TBX4、EIF2AK4、BMP9等[2,3,4,5,6]，加深了对PAH这种复杂疾病发病机制的认识。2007年以前，全球范围内上市治疗PAH的药物只有静脉滴注依前列醇，皮下和静脉注射曲前列尼尔，吸入伊洛前列素，口服波生坦和西地那非片。2007年以后，吸入和口服曲前列尼尔，口服贝前列素、安立生坦、他达拉非、利奥西呱、马昔腾坦、司来帕格等药物陆续上市，PAH的治疗进入多元化阶段[7]。特别令人关注的是利奥西呱，被批准为全球第一个治疗慢性血栓栓塞性肺高血压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）的药物[8]。越来越多的医学中心开展了经皮肺动脉球囊扩张治疗CTEPH的临床研究，现阶段已发展为在光学相干断层成像术（optical coherence tomography, OCT）和肺动脉狭窄远端压力/近端压力（Pd/Pa）技术指导下的改良经皮肺动脉球囊成形术[9]，使CTEPH的治疗由肺动脉内膜剥脱术单一治疗发展为外科、介入和药物治疗全面并进的新阶段，越来越多CTEPH患者的预后得到彻底改善。EARLY研究显示对世界卫生组织（World Health Organization, WHO）心功能Ⅱ级患者早期干预可明确改善预后[10]，美国REVEAL注册登记研究首次建立PAH危险分层模型，建议根据危险分层制定治疗和随访策略[11]，AMBITION研究显示安立生坦与他达拉非初始联合治疗可比单药治疗更好地改善患者预后[12]，以及一些其他关键研究陆续发表，使PAH早期干预、危险分层以及初始联合治疗等策略逐渐得到公认。11年间，第4、5、6届世界肺高血压大会分别于2008、2013和2018年召开，对肺高血压的临床分类、发病机制、遗传、病理、危险分层、诊断方法和治疗标准与策略等进行了回顾、总结与归纳，不断更新认识。另外，2016年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）也联合发布了欧洲新版肺高血压诊断和治疗指南[7]。

目前中国上市的药品有波生坦、安立生坦、马昔腾坦、他达拉非、吸入伊洛前列素、皮下和静脉注射曲前列尼尔及利奥西呱等。从2007年全国只有一两家肺血管疾病专科诊治中心，11年来陆续发展成为数十家肺高血压专科临床诊治中心，越来越多的心血管内科、呼吸内科、风湿免疫内科、心血管外科以及儿科医生投入到肺血管疾病的诊治工作中。

显然2007年版"肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识"已远不能支撑当前我国肺高血压领域的临床和研究工作。因此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中华心血管病杂志编辑委员会组织我国肺高血压领域的专家，全面总结国内外进展，特别是我国近11年来取得的成就，对2007年版共识进行了修订和更新。

本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。

Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。

Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下。

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

专用术语与定义

肺高血压是一类常见肺血管疾病[13]，其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，同时合并不同程度右心功能衰竭。

肺高血压指各种原因导致的肺动脉压力升高，包括毛细血管前性肺高血压、毛细血管后性肺高血压和混合性肺高血压（肺动脉和肺静脉压力均升高）。肺高血压的血流动力学诊断标准为：海平面状态下、静息时、右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure, mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[7]。正常人mPAP为（14±3）mmHg，上限为20 mmHg。

PAH指孤立性肺动脉压力升高，而左心房与肺静脉压力正常，主要由肺小动脉本身病变导致肺血管阻力增加，且不合并慢性呼吸系统疾病、慢性血栓栓塞性疾病及其他未知因素等导致的肺高血压。PAH的血流动力学诊断标准为右心导管测量mPAP≥25 mmHg，同时肺小动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）≤15 mmHg及肺血管阻力>3 Wood单位[7]。

特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH）是一类无明确原因、以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病。血流动力学符合PAH诊断标准。

关于上述术语的中英文翻译说明：肺高血压、肺动脉高压和特发性肺动脉高压特指英文专用术语"pulmonary hypertension"、"pulmonary arterial hypertension"和"idiopathic pulmonary arterial hypertension"的中文译称。学术界有人倾向将"pulmonary hypertension"、"pulmonary arterial hypertension"翻译为"肺动脉高压"和"动脉性肺动脉高压"，但本指南仍保留2007年"肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识"所使用的术语：（1）参考我国学术界习惯用语"pulmonary embolism"一般都译为"肺栓塞"而不是常规译为"肺动脉栓塞"，我国学术界基本公认"肺栓塞"就是肺动脉栓塞，几乎没有学者认为"肺栓塞"还包括"支气管动脉栓塞"或"支气管、肺泡内部堵塞"等引人异议的理解。（2）日本、台湾学者也均将"pulmonary hypertension"翻译为"肺高血压症"。

肺高血压血流动力学分类见表1。

临床分类

本指南推荐的肺高血压临床分类仍延续既往五大类分类原则，并参照2018年第6届世界肺高血压大会最新内容进行修订，详见表2。

流行病学

一、西方国家流行病学和预后特点

普通人群中肺高血压患病率约为1%，年龄>65岁人群中更是高达10%，以左心疾病所致肺高血压和呼吸系统疾病和/或缺氧所致肺高血压最为常见[14]。其中约80%患者来自发展中国家，基础疾病多为先天性心脏病和感染性疾病等。PAH发病率和患病率分别为5~10/百万人年和15~60/百万[15]，约半数为IPAH、遗传性PAH或药物相关PAH，相关因素PAH则以结缔组织病最为常见，其中系统性硬化症约占结缔组织病相关PAH的2/3[16]。近年来IPAH平均诊断年龄为50~65岁，较20世纪80年代的36岁显著升高，原因尚不明确[17]。

在缺乏PAH靶向药物的传统治疗时代，美国原发性肺高血压的1、3和5年生存率分别为68%、48%和34%[18]。自20世纪90年代以来PAH靶向药物陆续上市，2006年法国注册登记提示新发IPAH、家族性PAH及阿米雷司相关PAH患者1年生存率为89.3%[16]，2010年法国随访研究结果显示，新发IPAH、遗传性PAH及阿米雷司相关PAH患者的1、2和3年生存率分别达到89%、68%和55%[19]。

二、我国流行病学和预后特点

我国缺乏普通人群肺高血压及PAH的流行病学数据。PAH病因分布也与西方国家明显不同[20]，我国最常见的病因为先天性心脏病，其次为IPAH和结缔组织病相关PAH，结缔组织病相关PAH最常见病因为系统性红斑狼疮和干燥综合征。我国IPAH以中青年女性为主，老年患者相对少见[21]。

2006年以前我国没有PAH靶向药物，IPAH和家族性PAH的1、3和5年生存率分别为68.0%、38.9%和20.8%[21]，2007年以后我国逐步进入靶向药物时代。2011年我国研究表明，IPAH的1、3年生存率分别为92.1%、75.1%，基本达到西方发达国家水平[22]。

危险因素

根据与PAH发生的相关程度和致病性，将危险因素分为确定致病及可能致病，详见表3[7]。

发病机制

PAH的发生发展过程与肺血管结构和/或功能异常（即肺血管重构）密切相关。肺血管床内膜损伤、中层肥厚、外膜增殖/纤维化导致肺动脉管腔进行性狭窄、闭塞，肺血管阻力不断升高，进而导致右心功能衰竭甚至死亡。但PAH的发病机制尚未完全阐明。现认为，肺血管重构是遗传因素（基因突变）、表观遗传因素（DNA甲基化、组蛋白乙酰化、微小RNA等）以及环境因素（如低氧、氧化应激、机械剪切力、炎症、药物或毒物等）共同作用的结果[23]。多种血管活性分子[内皮素、血管紧张素Ⅱ、前列环素、一氧化氮（nitric oxide, NO）、一氧化碳、硫化氢及二氧化硫、雌激素等][24,25]、多种离子通道（钾离子通道、钙离子通道）、多条信号通路[MAPK通路、Rho/ROCK通路、PI3K/AKT通路、骨形态发生蛋白（BMP）/转化生长因子β（TGF-β）通路、核因子κB（NF-κB）通路和Notch通路][22,23,26,27]也在肺血管重构中发挥重要调节作用。

遗传学

基因突变是部分PAH患者最根本的病因，基因检测可从分子水平确诊PAH。IPAH和遗传性PAH均为单基因常染色体显性遗传，目前已知9个致病基因——BMPR2、BMP9、ACVRL1、ENG、SMAD9、BMPR1B、TBX4、CAV1和KCNK3，可解释50%~80%的遗传性PAH和20%~50%的遗传性散发型IPAH患者的病因[7,28]。

BMPR2是最主要的遗传性PAH和IPAH致病基因。西方人群中70%~80%的遗传性PAH患者和20%~40%的IPAH患者携带BMPR2基因突变[29]。中国人群中BMPR2突变比例在遗传性PAH和IPAH分别为53%和15%[30]。BMPR2突变与先天性心脏病相关PAH亦紧密相关，先天性心脏病相关PAH患者中BMPR2基因突变率为7.5%，而先天性心脏病术后PAH患者中BMPR2突变率为12.3%[31]。BMPR2基因突变的外显率（即致病基因突变携带者最终发生PAH的比率）约为20%，且受性别影响，男性携带者外显率为14%，女性携带者外显率为42%，且基因突变与临床表型紧密相关[28]。与不携带突变的患者相比，携带BMPR2突变的IPAH/遗传性PAH患者发病更早，临床表型更重，预后更差[29,30]。

BMP9是最新发现的IPAH致病基因[6]。BMP9基因突变使IPAH发病风险上升22倍，可解释6.7%中国IPAH患者的遗传病因。BMP9突变的强烈致病性使其成为仅次于BMPR2排名第2的IPAH致病基因。

遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH为单基因常染色体显性遗传，其中ACVRL1和ENG是最主要的致病基因，可解释71%中国患者的病因[32]。

由于基因突变在PAH发生发展中发挥着重要作用，基因诊断对于患者临床诊断、治疗及患者家属的早期预警非常重要。应建立IPAH、遗传性PAH、遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH可疑患者的基因诊断程序，对有明确家族史的患者应绘制完整家系图谱，并对所有直系亲属进行临床检查。首先对家族中PAH先证者进行遗传检测，如发现明确的致病突变，则其直系亲属均应检测此致病突变，并对携带致病突变的亲属再次进行临床评估并长期随访。

PVOD和PCH为常染色体隐性遗传病，主要由EIF2AK4基因突变引起[5]。几乎全部的遗传性PVOD/PCH及9%~25%的散发患者携带EIF2AK4基因的纯合突变或复合杂合突变[33]。对于临床疑似PVOD/PCH，推荐进行遗传学检测。如检出EIF2AK4双等位基因突变，可从分子水平确诊PVOD/PCH。由于PVOD/PCH为常染色体隐性遗传病，需用Sanger一代测序在患者父母中检测致病突变，确认遗传模式。

病理学

PAH主要累及直径<500 μm的肺小动脉，特征性病理改变包括肺动脉中膜肥厚、内膜向心性或偏心性增殖和纤维化、外膜增厚纤维化、血管周围炎症细胞浸润及管腔内原位血栓形成等，严重患者可见复合病变，如丛样病变、扩张型病变等。左心疾病所致肺高血压则以肺静脉重构（静脉肌型化）为主，疾病晚期也可导致肺小动脉重构。PAH中结缔组织病相关PAH、遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH、PVOD/PCH、呼吸系统疾病和/或缺氧所致肺高血压、CTEPH及未知因素所致肺高血压则可能同时累及肺动脉和肺静脉，部分患者甚至合并肺毛细血管扩张或增殖性改变[34,35]。CTEPH病理改变包括栓塞肺动脉血栓机化、内膜增生导致管腔狭窄甚至闭塞，另外未发生栓塞的肺动脉亦可出现重构，部分肺毛细血管出现增殖样改变，肺静脉内膜纤维性增厚导致管腔狭窄，甚至支气管动脉迂曲扩张等[36]。

诊断

肺高血压临床表现差异很大，往往以活动后胸闷、气短及右心功能不全为主要特征。诊断分类复杂，建议临床医师接诊可疑肺高血压患者后及时转诊到肺血管疾病区域医疗中心进行诊断评价。危重患者不宜转诊时，应邀请肺血管疾病专家指导诊治。

推荐意见：临床医师应加强肺高血压诊断意识，对疑诊患者应详细询问肺高血压相关症状及诱发因素，收集既往疾病史、家族史、生育史、减肥药或毒物接触史及高原居住史等，并完善体格检查（Ⅰ，C）。

临床疑诊肺高血压的患者，应完善实验室检查[血常规、电解质、转氨酶、胆红素、肌酐、尿酸、D-二聚体、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、甲状腺功能及动脉血气分析等]，综合评估病情（Ⅰ，C）。

临床疑诊肺高血压的患者，应常规进行心电图、胸部X线平片、超声心动图、呼吸功能、CT肺动脉造影、肺通气灌注显像、心肺运动试验等检查，尽早完善右心导管检查，进行准确诊断分类（Ⅰ，C）。

一、症状

肺高血压早期没有特异性临床表现，绝大多数患者就诊时间明显延迟，至少1/5患者从症状出现至确诊时间超过2年。超过半数的IPAH患者确诊时WHO心功能为Ⅲ~Ⅳ级。部分肺高血压患者早期可能仅表现为基础疾病相关症状，当肺动脉压力明显升高时可出现右心功能衰竭症状。肺高血压最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑矇、晕厥等。合并严重右心功能不全可出现下肢浮肿、腹胀、胃纳差、腹泻和肝区疼痛等。部分患者因肺动脉扩张引起机械压迫症状（如压迫左喉返神经引起声音嘶哑，压迫气道引起干咳，压迫左冠状动脉主干导致心绞痛等）；肺动静脉畸形破裂或代偿扩张的支气管动脉破裂引起咯血。此外，还应询问患者是否具有可导致肺高血压基础疾病相关症状，如结缔组织病可出现雷诺现象、关节疼痛、口干、眼干、龋齿、脱发、皮肤硬化等。儿童患者还应格外注意发育情况，如发育明显异常或迟缓，则应重点筛查遗传代谢性疾病和内分泌疾病。

二、体征

右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压力升高可出现肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。严重右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿、多浆膜腔积液、黄疸和发绀等体征。右心室肥厚可导致剑突下抬举性搏动，出现第三心音表示右心室舒张充盈压升高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右心室第四心音奔马律。

需要强调体格检查可能发现肺高血压潜在病因，如儿童及中青年患者或既往有先天性心脏病患者出现紫绀和杵状指（趾），往往提示艾森曼格综合征或复杂先天性心脏病；差异性紫绀和杵状趾是动脉导管未闭合并PAH的特征性表现；反复自发性鼻衄、体表皮肤毛细血管扩张提示遗传性出血性毛细血管扩张症；肩胛区收缩期血管杂音往往提示肺动脉阻塞性疾病，如大动脉炎或纤维纵隔炎累及肺动脉；肺野外围闻及血管杂音提示肺动静脉瘘可能；双肺吸气相爆裂音考虑肺间质疾病。

三、既往史及个人史

应重点询问有无先天性心脏病、结缔组织病、左心疾病、慢性肺部疾病、睡眠呼吸暂停、静脉血栓栓塞症，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、慢性肝病、血液系统疾病、甲状腺疾病、血吸虫感染和鼻衄病史等。儿童还需询问有无遗传代谢性疾病史。个人史需注意有无危险因素接触史如印刷厂和加油站工人接触油类物质、高原居住史、特殊用药史（食欲抑制剂类减肥药、达沙替尼、来氟米特和干扰素等）及吸毒史（甲基苯丙胺和可卡因）等。

四、婚育史和家族史

需询问肺高血压患者有血缘关系的亲属中有无确诊或可疑肺高血压患者，有无反复鼻衄和皮肤毛细血管扩张史，有助于判断是否为遗传性PAH或遗传性出血性毛细血管扩张症。女性CTEPH患者要注意有无习惯性流产史，男性CTEPH患者要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史，有助于判断是否存在抗磷脂综合征。

五、实验室及影像学检查

1．心电图：

心电图可为肺高血压提供诊断、鉴别诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除肺高血压的依据。肺高血压患者典型心电图表现为电轴右偏、右心房扩大和右心室肥厚征象，合并左心疾病时表现为双心房增大征象。Ⅰ导联S波振幅>0.21 mV诊断PAH的敏感度和特异度分别为89%和81%[37]；QRS波增宽（≥120 ms）是IPAH预后不佳的预测因子[38]。肺高血压患者常合并心律失常，尤其是快速型房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。PAH患者房扑和房颤5年累积发病率为25.4%，恢复窦律有助于改善病情[39]。PAH患者发生快速型室性心动过速相对少见。

2．胸部X线平片：

PAH患者胸部X线平片常见征象有肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏（肺野透过度增加），右心房、室扩大。合并左心疾病的肺高血压患者可有不同程度肺淤血表现，合并严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、胸廓畸形、胸膜改变表现）的肺高血压则有相应基础疾病表现，合并近端肺动脉闭塞或单侧肺动脉缺如患者往往提示病变侧肺门影变小以及相应区域肺血明显减少或消失。但胸部X线平片正常并不能排除肺高血压。

3．超声心动图：

超声心动图是临床上最常用的肺高血压筛查诊断及病情评价方法[40]，主要从以下3方面进行评估：（1）判断肺高血压：通过三尖瓣反流峰速估测右心室收缩压。其他支持征象包括右心室/左心室基部内径比值>1、室间隔变平或左移（左心室偏心指数>1.1）、肺动脉内径>25 mm、下腔静脉内径>21 mm及吸气时塌陷率<50%、收缩末期右心房面积>18 cm2、右心室流出道多普勒加速时间<105>2.2 m/s等。（2）发现心内结构、功能异常或血管畸形等：如先天性房、室水平分流或动脉导管未闭提示先天性心脏病相关PAH。左心瓣膜狭窄、左心室壁增厚、左心室收缩/舒张功能异常提示左心疾病所致肺高血压。短期内大量心包积液需考虑结缔组织病相关PAH。肺动脉管腔内占位提示第四大类肺高血压可能。（3）右心功能评估：二维超声心动图无法直接评估右心功能，但可通过右心房大小、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、Tei指数以及有无心包积液等间接评价，三维、四维超声心动图可提供更可靠的右心室容量和收缩功能测定结果[41,42]。

超声心动图诊断肺高血压的敏感度和准确度整体良好，但对于部分患者肺动脉压力估测值误差较大，因此临床评估时，应结合三尖瓣结构、三尖瓣反流信号强弱及其他支持征象来综合评估。如三尖瓣反流峰速难以测量时，肺动脉压力易被低估；当存在三尖瓣大量反流，尤其单纯右心疾病或三尖瓣疾病时，肺动脉压力易被高估。值得强调的是，只有在排除右心室流出道梗阻的前提下，三尖瓣反流峰速估测的右心室收缩压加上右心房压才近似于肺动脉收缩压。

推荐意见：超声心动图检查提示三尖瓣峰反流速度≤2.8 m/s，无其他肺高血压征象，则肺高血压可能性低，建议定期复查超声心动图（Ⅱa，C）。

超声心动图检查提示三尖瓣峰反流速度≤2.8 m/s，有其他肺高血压征象，或三尖瓣峰反流速度2.9~3.3 m/s，无其他肺高血压征象，则肺高血压中度可能，建议进一步检查包括右心导管检查（Ⅱa，C）。

超声心动图检查提示三尖瓣峰反流速度2.9~3.3 m/s，有其他肺高血压征象，或三尖瓣峰反流速度≥3.4 m/s，无论有无其他肺高血压征象，则肺高血压高度可能，建议进一步检查包括右心导管检查（Ⅰ，C）。

4．呼吸功能检查和动脉血气分析：

呼吸功能检查有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。PAH患者通常有轻至中度外周小气道功能障碍，大部分患者弥散功能轻、中度下降[43,44]。IPAH患者如一氧化碳弥散量（DLco）显著降低（<45%预测值）往往提示心输出量明显降低，预示预后不良[45]。此外，合并肺间质疾病、PVOD/PCH以及部分IPAH患者（尤其是老年且有大量吸烟史）DLco也会显著降低。肺容积减少往往提示存在胸廓畸形、胸膜增厚或肺间质纤维化等疾病。

轻症PAH患者动脉血气分析结果可完全正常，病情严重时由于过度通气可表现为低碳酸血症和轻度低氧血症，如合并严重低氧血症应考虑存在动静脉分流可能，如先天性心脏病或肺动静脉畸形。IPAH患者动脉血二氧化碳分压越低提示代偿性过度通气越严重，预后越差，氧分压和预后无明确相关性[46]。部分肺高血压患者动脉血气分析可表现为氧分压降低而二氧化碳分压升高，提示存在气道梗阻，可由中枢性（脊髓空洞症、睡眠呼吸暂停、神经肌肉系统疾病）和气道本身疾病（慢性阻塞性肺疾病等）所致。

5．肺通气灌注显像：

肺通气灌注显像是筛查CTEPH的重要手段。相比CT肺动脉造影，肺通气灌注显像敏感度更高[47]。部分PAH和PVOD/PCH也可出现小的外周肺野节段性灌注缺失。因此，肺通气灌注显像阴性可排除第四大类肺高血压，但阳性结果则不具特异性，需结合其他临床征象和影像学检查进一步明确诊断。

6．胸部CT：

胸部CT可提供关于心脏、血管、肺实质及纵隔病变的详细信息，主要用于肺高血压病因诊断、肺血管介入影像学评估以及评价预后[48]。CT平扫发现以下征象提示肺高血压可能：肺动脉直径≥29 mm；主肺动脉直径/升主动脉直径比值≥1.0；大于3~4个亚段的肺动脉直径/支气管直径比值>1。高分辨率CT也可为诊断肺实质、肺间质疾病和PVOD/PCH提供重要依据。PVOD患者CT影像特征包括：肺间质水肿征象，弥漫小叶中心性磨玻璃影以及小叶间隔增厚，部分患者可合并纵隔淋巴结肿大。而PCH患者CT影像则往往仅存在弥漫小叶中心性磨玻璃影，一般不合并小叶间隔增厚和纵隔淋巴结肿大。需强调，临床上约1/3的PAH患者存在不同程度肺磨玻璃影征象，因此不能仅根据此征象进行诊断。

CT肺动脉造影是诊断肺血管畸形（肺动静脉瘘、肺动脉瘤、肺动脉夹层）和肺动/静脉阻塞性疾病（急性肺栓塞、CTEPH、大动脉炎、肺动脉肿瘤、纤维纵隔炎、肺静脉狭窄等）的关键技术手段之一。但对于外周肺动脉狭窄病变如外周型CTEPH或多发外周肺动脉狭窄患者，单纯进行CT肺动脉造影检查易漏诊。尽管CT影像技术不断进步，如双能CT已开始在临床应用[49]，但仍有漏诊外周段或亚段水平肺动脉狭窄的可能，需结合肺通气灌注显像或直接肺动脉造影进行诊断。在有经验的中心CT肺动脉造影重建影像可部分替代肺动脉造影，用于指导肺动脉内膜剥脱术或肺动脉介入治疗的术前评估。此外，心脏结构CT可准确评估肺高血压患者是否合并先天性心脏病，尤其对那些易被超声心动图漏诊的先天性心脏病类型，如特殊部位房间隔缺损（上腔静脉、下腔静脉或冠状静脉窦型）、部分型肺静脉异位引流和双向分流动脉导管未闭等。

7．心脏磁共振：

心脏磁共振是目前评价右心大小、形态和功能的"金标准"，且具有较高的可重复性[7]。心脏磁共振可无创评估血流动力学状态、估测每搏量、心输出量、肺动脉弹性和右心室质量[50]。对疑诊肺高血压患者，心脏磁共振支持性诊断征象包括：右心扩大、肺动脉增宽、钆对比剂延迟强化、肺动脉弹性减低及肺动脉瓣反流等。心脏磁共振也可用于评价肺高血压患者病情严重程度及治疗效果。对于IPAH患者，心脏磁共振测定右心室射血分数变化对患者预后的预测价值显著优于心导管测定的肺血管阻力变化。因此，推荐对肺高血压患者进行心脏磁共振评估。对于超声心动图无法确诊的先天性心脏病患者，心脏磁共振也可提供更多诊断信息。对于疑诊肺动脉阻塞性疾病患者，注射对比剂或无对比剂磁共振肺动脉造影都具有一定诊断价值，尤其适合一些临床特殊情况，如孕妇、肾功能不全或对含碘对比剂过敏患者。

8．睡眠呼吸监测：

夜间低氧血症和阻塞性睡眠呼吸暂停是导致肺高血压的重要因素。对有可疑睡眠呼吸暂停症状、存在不明原因二氧化碳潴留的患者以及合并唐氏综合征的先天性心脏病患儿，应常规进行睡眠呼吸监测检查[51]。

9．血液学检查及自身免疫抗体检测：

目前血液学检查主要用于肺高血压病因筛查及判定器官损害情况。血细胞检查异常需警惕结缔组织病、血液系统疾病（尤其各种贫血、继发脾功能亢进、多发性骨髓瘤和骨髓异常增生综合征等）、慢性缺氧性疾病（红细胞数量、血红蛋白和红细胞比积显著升高）和其他系统性疾病。肝功能异常需考虑肝脏疾病、门脉疾病、血液系统疾病、心力衰竭或药物不良反应（如内皮素受体拮抗剂可导致转氨酶和胆红素水平升高）等情况。甲状腺功能、风湿免疫抗体、肝炎及艾滋病毒抗体也应作为肺高血压患者常规检查项目。对于病因不明的儿童肺高血压患者，推荐进行同型半胱氨酸和血、尿有机酸代谢检测，用于排除甲基丙二酸尿症。对于CTEPH患者应常规进行遗传性易栓症和获得性易栓症筛查，包括蛋白S、蛋白C和抗凝血酶Ⅲ活性检测，以及抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、同型半胱氨酸和肿瘤标志物检测。所有肺高血压患者均推荐在基线评估和后续随访过程中进行NT-proBNP或BNP检测，用于评估病情并指导治疗。

10．腹部超声：

腹部超声主要用于肺高血压病因筛查和病情严重程度评估。肺高血压患者如合并右心衰竭可出现严重肝、脾淤血，肝静脉扩张，腹腔积液等征象。对所有拟诊IPAH患者，尤其存在心输出量偏高时，应除外门脉高压（可继发于基础肝脏疾病或其他先天性疾病，如门脉海绵样变性等）或先天性肝外门体分流（Abernethy畸形）等情况。对于存在明显鼻衄及家族史患者，应通过腹部超声筛查是否存在肝脏动静脉瘘，疑诊遗传性出血性毛细血管扩张症时也应行肝脏增强CT和头颅磁共振进一步检查。

11．心导管检查：

肺高血压是一个血流动力学概念，准确获取血流动力学数据并正确解读至关重要。右心导管检查是确诊肺高血压的"金标准"，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。在有经验的中心，肺高血压患者进行右心导管检查安全性良好，并发症发生率仅为1.1%，死亡率仅为0.055%[52]。

零点校准：仰卧位时胸前壁和床面中间的位置作为零点校准位，代表左心房所在水平。

血流动力学参数的测定：推荐右心导管检查常规测定以下血流动力学参数：（1）心率、体循环血压（有创或无创压）；（2）右心房压、右心室收缩压和舒张末压；（3）肺动脉收缩压、舒张压和平均压；（4）PAWP，如无法测定可应用左心室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）参照，房间隔缺损患者可直接测量肺静脉压；（5）心输出量。需强调所有压力测量应在正常呼气末（非屏气状态）时测定。对无心内或大动脉分流患者，建议采用热稀释法测量心输出量，因为即使在低心输出量状态和/或严重三尖瓣反流患者中，该方法也可准确反映患者的实际心输出量。一般至少测定3次取均值。而对分流性先天性心脏病应采用Fick法测定肺循环（Qp）和体循环血流量（Qs）。Fick法分为直接法（通过设备直接测定氧摄取量和氧耗量）和间接法（估测氧耗量=体表面积&times;125 ml/min或通过量表估测氧耗量）。国内均采用间接Fick法测定。

血氧指标：（1）腔静脉、右心房、右心室及肺动脉氧饱和度。对于无心内或大血管分流患者，从右心房到肺动脉，各腔室氧饱和度依次递减或改变不明显。（2）若以上不同部位血氧饱和度明显异常，应进一步检查确诊。（3）混合静脉氧饱和度（SvO2），对于无心内或大血管分流患者，SvO2指肺动脉近端血氧饱和度。（4）对于房间隔缺损患者应尽量测定肺静脉氧饱和度。

导管和操作路径选择：漂浮导管可测量PAWP，并配合相应功能组件进行热稀释法心输出量测定，故为肺高血压患者行右心导管检查首选。对肺高血压患者进行右心导管检查最常用的径路为右颈内静脉、股静脉和左前臂静脉[53]。如无特殊必要，漂浮导管不推荐股静脉径路。

右心导管检查模板见附件1。

推荐意见：右心导管检查是确诊肺高血压、诊断分类及治疗指导的重要检查手段（Ⅰ，C）。

建议患者转诊到肺血管疾病区域医疗中心进行右心导管检查，检查结果更全面，安全性更高（Ⅰ，B）。

评估肺高血压疗效可进行右心导管检查（Ⅱa，C）。

评估先天性心脏病是否适合介入封堵或手术修补需进行右心导管检查（Ⅰ，C）。

左心疾病或呼吸系统疾病所致肺高血压拟行器官移植前需进行右心导管检查（Ⅰ，C）。

右心导管检查无法获得PAWP，可以测量的左心室舒张末压代替（Ⅱa，C）。

疑诊左心疾病或呼吸系统疾病所致肺高血压时应进行右心导管检查，以明确诊断和指导治疗（Ⅱb，C）。

CTEPH患者应进行右心导管检查明确诊断及指导治疗（Ⅰ，C）。

急性肺血管扩张试验：少数PAH由肺动脉痉挛引起，单独应用大剂量钙通道阻滞剂可显著改善症状、血流动力学和长期预后[54]。急性肺血管扩张试验是筛选此类患者的有效方法。尽管其他PAH亚类中也有少数患者符合急性肺血管扩张试验阳性标准，但难以从单纯钙通道阻滞剂治疗中持续获益[55]。故仅推荐对于IPAH、遗传性PAH和药物相关PAH患者首次右心导管检查时行急性肺血管扩张试验。

急性肺血管扩张试验药物与方法：用于试验的药物均为起效迅速、半衰期短的选择性肺血管扩张药物，包括吸入伊洛前列素[56]、静脉泵入腺苷[57]、吸入NO或静脉泵入依前列醇。目前国内主要应用吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）和腺苷（商品名：艾朵）进行检查。具体使用方法见表4。

急性肺血管扩张试验阳性标准[7]：mPAP下降幅度超过10 mmHg且绝对值≤40 mmHg，同时心输出量增加或不变，需同时满足以上3项标准方为阳性。仅有不足10%的IPAH患者急性肺血管扩张试验阳性，可接受大剂量钙通道阻滞剂治疗（详见治疗中的钙通道阻滞剂部分）。服药1年后应再次复查右心导管和急性肺血管扩张试验，仅半数阳性患者表现为持续阳性，可继续单用钙通道阻滞剂治疗；而转阴患者建议给予PAH靶向药物治疗。

推荐意见：建议到肺血管疾病区域医疗中心进行急性肺血管扩张试验检查（Ⅰ，C）。

建议对IPAH、遗传性PAH及药物相关PAH患者常规进行急性肺血管扩张试验，以筛查适合大剂量钙通道阻滞剂治疗的患者（Ⅰ，C）。

推荐雾化吸入伊洛前列素或静脉泵入腺苷进行急性肺血管扩张试验（Ⅰ，C）。

不建议采用吸氧、静脉注射钙通道阻滞剂进行急性肺血管扩张试验（Ⅲ，C）。

不建议对除IPAH、遗传性PAH及药物相关PAH以外的PAH或其他类型肺高血压患者进行急性肺血管扩张试验（Ⅲ，C）。

肺动脉造影：肺动脉造影是评价肺血管形态及血流分布的重要手段，可结合CT肺动脉造影、肺通气灌注显像等其他影像技术对肺血管畸形或肺动脉/静脉狭窄性疾病进行诊断。为清晰显示双侧肺动脉远端分支及肺动脉血流情况，对高度疑诊肺血管畸形或狭窄患者建议分别行双侧肺动脉造影，而对于段或亚段一级肺动脉病变为主的患者，则需进行超选择肺动脉造影。造影模式一般首选数字减影造影，能更好显示肺动脉外周灌注情况。但对于病情严重或其他原因无法配合屏气患者可直接按心脏造影模式进行。为更充分暴露病变部位，对于两侧肺动脉近端病变，首选同侧造影，即右肺动脉近端病变选择右前斜位（30°~60°），左肺动脉近端病变选择左前斜位（30°~60°）；而对于双下肺动脉远端病变，则首选对侧造影，即右肺动脉选择左前斜位（30°~60°），左肺动脉则选择右前斜位（30°~60°）。如单一体位无法充分暴露目标血管，则需多体位投照。

肺动脉造影潜在风险包括对比剂过敏、对比剂肾病、右心衰竭加重、肺动脉高压危象甚至猝死[58]。因此肺动脉造影应尽量选择等渗对比剂，对于血流动力学不稳定的患者行肺动脉造影应谨慎，造影时应适当减缓注射流速及减少剂量。

肺动脉腔内影像技术：目前可采用的肺动脉腔内影像技术包括血管内超声（intravenous ultrasound, IVUS）和光学相干断层成像术（optical coherence tomography, OCT），主要用于肺动脉腔内和管壁形态学评估和血管功能评价，现阶段主要用于慢性闭塞性肺血管病的鉴别诊断和指导介入治疗，在PAH患者病情评估和预后评价方面也有一定价值[59,60,61,62,63]。两种技术各有特点，OCT成像清晰度更高，但景深较小，适合评价5 mm以下肺动脉腔内形态。IVUS清晰度虽然不足，但景深较大，更适合评价肺动脉血流功能及肺动脉机械性特征（包括血管顺应性、扩张性和弹性模量等）。CTEPH患者行OCT检查可在狭窄血管内发现不同程度的内膜分隔影像，而且在肺动脉造影所见狭窄中几乎均可发现上述征象。而对于IPAH或结缔组织病相关PAH或大动脉炎累及肺动脉造成肺动脉狭窄患者，IVUS或OCT影像主要表现为管壁内膜向心性增厚导致管腔面积减少。PAH患者的IVUS和OCT影像均提示肺动脉管壁显著增厚，而且增厚程度与肺动脉压和肺血管阻力呈正相关，而肺动脉机械性能降低则与肺动脉压和肺血管阻力呈负相关。此外，在结缔组织病相关PAH患者中，IVUS影像提示<5>5 mm近端肺动脉分支重构的患者[59]。

肺高血压诊断流程

建议对疑诊肺高血压的患者首先考虑常见疾病如第二大类的左心疾病和第三大类的呼吸系统疾病，然后考虑CTEPH，最后考虑PAH和未知因素所致。对疑诊PAH的患者应考虑相关疾病和/或危险因素导致的可能，仔细查找有无家族史、先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染、门脉高压、与肺动脉高压有关的药物服用史和毒物接触史等。肺高血压的诊断流程见图1。

CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高血压，CTPA：CT肺动脉造影，mPAP:肺动脉平均压，PAWP：肺小动脉楔压，PVR：肺血管阻力，PAH：肺动脉高压，HIV：人类免疫缺陷病毒，PVOD：肺静脉闭塞病，PCH：肺毛细血管瘤；1 mmHg=0.133 kPa

图1肺高血压诊断流程图

推荐意见：超声心动图是疑诊肺高血压时一线无创诊断方法（Ⅰ，C）。

无法解释肺高血压需排除CTEPH时建议进行肺灌注或肺通气灌注显像检查（Ⅰ，C）。

疑诊CTEPH时建议进行CT肺动脉造影检查（Ⅰ，C）。

所有肺高血压患者均应进行血常规、血生化、自身免疫抗体、HIV抗体、甲状腺功能检查（Ⅰ，C）。

PAH考虑门脉高压引起时建议进行腹部超声检查（Ⅰ，C）。

肺高血压首次评估时建议完善呼吸功能包括DLco检查（Ⅰ，C）。

所有肺高血压患者均应完善高分辨肺CT检查（Ⅱa，C）。

CTEPH患者应进行肺动脉造影检查（Ⅱa，C）。

不建议对肺高血压患者进行开胸或胸腔镜肺活检（Ⅲ，C）。

WHO心功能分级及运动功能评价

一、WHO心功能分级

目前推荐使用1998年制定的WHO心功能分级评价肺高血压患者心功能状态，与纽约心脏协会心功能分级相比，强调晕厥症状的重要性，是评估病情严重程度及预后的重要指标。未治疗的IPAH和遗传性PAH平均生存时间与WHO心功能分级密切相关，Ⅳ级者为6个月，Ⅲ级者为2.5年，Ⅰ~Ⅱ级者为6年[64]。

二、6 min步行试验（6-minute walking test, 6MWT）

6MWT是一种客观评价患者运动耐量的方法，具有设备要求简单、经济、重复性好及便于规范化操作的优点[65,66]。首次住院的患者6 min步行距离与预后明显相关，而6MWT后1 min心率恢复绝对值也已成为预测预后的重要指标[67]。建议肺高血压患者首诊时均进行6MWT，并定期复查。Borg呼吸困难分级指数与6 min步行距离结合可评价肺高血压患者的心肺功能及尽力程度。需强调，6 min步行距离可能受患者身高、体重、性别、年龄、合并疾病、性格及情绪等因素影响，在临床解读时要充分考虑。6MWT记录单和Borg呼吸困难分级见附件2、3。

三、心肺运动试验

心肺运动试验是一项从静息到运动整体定量评估心肺功能的重要检查方法。心肺运动试验测定方法在肺高血压人群中尚未统一，大多数中心使用递增斜坡方案[68]。越来越多的证据支持心肺运动试验用于评价肺高血压患者运动功能受损、药物疗效及预后。PAH患者运动耐量、有氧代谢能力和通气效率明显受损，可表现为呼气末二氧化碳分压（PCO2）降低，二氧化碳通气量（VE/VCO2）升高，氧脉搏（VO2/HR）和峰值氧摄取量（PVO2）降低[69]。PAH患者VE/VCO2斜率≥45、最大摄氧量（VO2max）<10.4 ml·min-1·kg-1、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）<20 mmHg则预示PAH患者临床恶化事件发生率明显升高，需要更加积极的药物干预[70,71]。

早期筛查

尽管肺高血压诊断意识已明显提高，但大多数患者确诊时仍为疾病晚期。临床医师应对肺高血压高危人群定期进行超声心动图筛查，以便早期诊断、早期治疗。尤其应定期对PAH相关基因（BMPR2或其他相关基因）突变携带者、IPAH及遗传性PAH患者亲属、结缔组织病患者（尤其是系统性硬化症患者）、先天性心脏病患者、门脉高压患者、HIV感染者和静脉血栓栓塞症患者等进行超声心动图检查。

PAH风险评估和随访

因目前尚无单独指标能准确判断患者病情和评估预后，故需综合多个临床指标进行评估。第6届世界肺高压大会推荐使用简化的危险分层量表（表5），通过评估治疗前基础状态和短期治疗（3~6个月）后的关键临床指标来预测患者长期预后[72]。需强调，目前推荐的危险分层量表仅适用于成人PAH患者。其他类型肺高血压和儿童PAH尚缺乏统一的危险分层量表。

推荐意见：建议对PAH患者病情严重程度进行评估，包括心功能、运动耐量、血清生化标记物、超声心动图及血流动力学指标等（Ⅰ，C）。

病情稳定的PAH患者建议每3~6个月随访1次（Ⅰ，C）。

建议给予充分靶向药物治疗，使PAH患者病情达到或维持低危状态（Ⅰ，C）。

若PAH患者经靶向药物治疗病情仍进展或维持中危状态，应考虑靶向药物治疗不充分（Ⅱa，C）。