2.3 关于DCIS［上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）］

2.3.1 DCIS 的外科治疗

DCIS 可行全乳房切除术或可以获得阴性切缘的BCS。切缘宽度多少合适没有共识；然而，环周切缘＜2 mm 被认为是不适当的，染料切缘没有DCIS成分是最低要求［9］。NCCN 指南认为DCIS 保乳手术切缘＜1 mm 不充分。但是对于位于乳腺纤维腺样分界（fibroglandular boundary）部位的肿瘤，手术边缘不足1 mm 并不一定需要再次手术，可以对肿块切除部位进行调强照射。

ESMO 指南认为原位肿瘤通常不需要实施SLNB 评估腋窝淋巴结。明确指出SLNB 应基于潜在的浸润风险；如果肿块较大和（或）高级别DCIS，或准备选择消融治疗应该考虑行SLNB；尤其对于需要行乳房切除术的病人，因为随后手术标本中存在偶然发现浸润性癌成分的可能。DCIS偶有发现淋巴结转移（7%～9%），但大多数为免疫组织化学法检测到的微转移或孤立肿瘤细胞［38］。病理学诊断DCIS，浸润性癌的低估率为20%～38%。下列因素增加浸润性成分的可能：可触及肿物、乳腺X 线摄影显示相关的高密度、组织学低分化、年轻病人、以及大范围的微钙化［39］。小叶瘤变（以前称为小叶原位癌）与DCIS 不同，被认为是一种非转化为浸润癌的癌前病变。但它是增加双侧乳房浸润性癌发生的危险因素［相对危险度（RR）5.4～12.0］，小叶瘤变不需要积极治疗。小叶瘤多形性变异表现可能类似DCIS，应经过MDT 讨论，做相应处理。然而，ESMO 指南并未提到Paget 病，可能由于是80%～90%的Paget 病通常伴有浸润性肿块；亦或是Paget 病的治疗没有争议。

2.3.2 DCIS 的RT

DCIS 后行BCS 全乳RT 可降低局部复发的风险，生存获益与全乳切除术后RT 相当［Ⅰ，A］［40］。绝大多数DCIS 病人建议做WBRT，目前尚不能确定哪部分病人不能从RT 中获益［41］。然而，一些低风险的DCIS 病人（肿瘤大小＜10 mm，低/中度核分级，足够的手术切缘），术后不施行RT 可能是一种选择。瘤床额外剂量照射(boost)的随机试验数据缺乏，高局部复发风险的病人考虑使用［Ⅲ，B］。APBI 只应在临床试验中使用。小叶瘤变术后RT不推荐，多形性亚型除外。

2.3.3 DCIS 全身治疗

对于ER 阳性保乳治疗的DCIS 病人，他莫昔芬可降低浸润性和非浸润性的复发风险，并减少了二次原发（对侧）乳腺癌，对OS 没有影响［Ⅰ，B］［42］。在乳房切除术后，他莫昔芬可以降低对侧乳腺癌发生风险［Ⅱ，B］。AIs辅助治疗作用正在研究中，不推荐常规应用。

2.4 关于新辅助治疗

对于不能切除的病人，以及大多数无远隔转移而不能一期切除的病人，首先应行新辅助治疗。如果全身治疗后可手术切除，可在手术后加做RT。

2.4.1 新辅助RT

与其他指南不同，ESMO 指南对于术前RT 有下列一段描述：如果肿瘤仍不可切除，可以考虑对所有部位的原发肿瘤实施RT。对高度可疑亚临床病灶选择50 Gy 等效剂量照射；以及宏病灶60～76 Gy（具体取决于器官所能承受剂量）照射通常可以获得持久的缓解。建议在RT 过程中定期评估，一些病人45～50 Gy 照射后可能变得适合切除。

2.4.2 新辅助全身治疗

局部晚期和肿块较大的“可手术”病人，特别是由于肿瘤较大需要乳房切除者，新辅助治疗可能会缩小手术的范围［Ⅰ，A］。手术时机的选择（术前vs.术后）对远期预后无影响［Ⅱ，C］。辅助治疗的所有方式（化疗、ET、靶向治疗）均可用于术前。如果采用化疗，无论肿瘤反应程度如何，尽量完成所有的计划治疗，无须将其分为术前和术后阶段［Ⅴ，B］，这将增加病理完全缓解（pCR）率。出于同样的原因，在HER-2 阳性的乳腺癌病人中，曲妥珠单抗治疗应在新辅助化疗开始，与化疗药物紫杉类联合应用，同样增加pCR 率。双重HER-2 阻断作用（包括联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗）尽管可以作为个体化治疗讨论，但仍不成熟，不推荐常规使用。辅助治疗方案均可用于新辅助化疗。建议首先选用蒽环类及紫杉类药物序贯治疗［Ⅰ，B］。因为没有获益的证据，故标准4～8 次蒽环类及紫杉类药物治疗，即使没有达到pCR，术后辅助治疗也不必增加额外的化疗周期。增加铂类（卡铂）可能会提高三阴性肿瘤的pCR 率，特别是BRCA 1/2 携带者或RAD 突变的乳腺/卵巢癌家族史病人。但铂类对长期预后的影响尚不清楚(Ⅰ，B）［43］。

ER 阳性、HER-2 阴性的肿瘤，尤其是小叶亚型，与ER阴性和HER-2 阳性相比，一般化疗反应较低，更能从新辅助ET 获益［44］。对于绝经后的病人，术前ET 通常给予4～8 个月或直至最大的反应效果，术后继续。欲达到肿瘤缩小明显而便于手术，AIs 比三苯氧胺更有效［Ⅰ，A］［26］。由于数据缺乏，绝经前病人不常规推荐术前ET。

在新辅助化疗中，双重HER-2 阻断联合化疗（曲妥珠单抗+拉帕替尼，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）可能会提高pCR 率；然而，曲妥珠单抗+拉帕替尼的组合并没有长期生存获益的证据，因此指南并不推荐。对于曲妥珠单抗+帕妥珠单抗结合，需等待Aphinity 试验结果。然而，仔细评估潜在的风险和获益（包括经济因素）后，在高风险的情况下可作为新辅助治疗的一个选择。

2.4.3 新辅助治疗后的外科治疗

诊断时肿瘤无法切除，初始可能需行乳房切除术，新辅助治疗后肿块缩小允许行BCS，这里也包括HER-2 过表达与三阴性乳腺癌的病人。多发性病灶或原发肿瘤的大小减少有限，则仍然需要行乳房切除术。乳腺MRI 是评估新辅助治疗后残留病灶最准确的方法。新辅助治疗前需要进行MRI 检查，治疗期间适时复查评估。欲进行BCS 病人，需要标记原始肿瘤位置，以方便日后准确的手术切除