美国神经脊柱外科高速发展带给我们的启示

方铁北京儿童医院儿童功能神经外科方铁

美国神经外科协会关于神经外科的定义明确提出神经外科治疗的疾病范围包括中枢神经系统，周围神经系统和自主神经系统以及其支持结构（包括颅骨，脊柱和相关的韧带）和供血血管组织[1]。神经脊柱外科是指神经外科医生从事的脊柱外科部分，包括脊柱，脊髓以及其供血血管组织，实际上涵盖了整个脊柱外科范围。神经脊柱外科更强调保护神经功能的完整性，强调手术中使用神经功能监护以及使用显微外科手术技术等。脊柱外科作为神经外科和骨科的一个重要组成部分目前还没有完全独立成为一个完整的二级学科，因此没有一个完整的学科定义和培训系统，实际工作由神经外科医师和骨科医师共同开展。

神经脊柱外科是神经外科的重要组成部分，亦是神经外科中发展最为迅猛的一个分支。在美国和欧洲以及部分亚洲国家中，神经脊柱外科是神经外科医生的主要工作领域，约占据神经外科日常工作的50-70%。然而在我国，神经脊柱外科长期被神经外科医生所忽视，脊柱外科的绝大部分工作被骨科医生所占据。直到近些年，一些神经外科医生中的有识之士开始重视神经脊柱外科的发展。本文通过分析美国近20年神经脊柱外科高速发展的经验，进而初步探讨如何更为有效的在中国开展神经脊柱外科。

一．美国神经脊柱外科的高速发展

美国神经脊柱外科的发展取得了令人瞩目的成就。目前在美国脊柱外科领域，神经外科医生已经成为行业的领导者，占据了脊柱手术总量的大部分。2012年，美国全年开展脊柱外科手术约1,000,000 例，较前一年增长了2%，其中脊柱固定和脊柱融合手术占据50%左右，其余一半为简单的椎间盘切除手术。在椎间盘切除术领域中，神经外科一直占据主导地位。在颈椎固定手术领域（总计261,000例），神经外科开展了约60%以上；在腰椎固定领域（总计243,000例），神经外科开展了 40%以上[2]。从目前的趋势看，神经外科在脊柱外科领域内所占比重正在逐年增加。

在美国，许多神经外科医生很早就已经意识到如果神经外科丢失脊柱外科部分会带来多么严重的危害。早在1973年，美国的神经外科医生Richard Bergland就在新英格兰杂志上发表题目为“神经外科可能消亡”的文章：他指出神经外科医生必须开展脊柱外科，否者神经外科将面临严峻的领域萎缩的问题[3]。

神经外科医生在脊柱外科尤其是在脊柱融合和内固定领域的发展离不开Sanford Larson医生的伟大贡献[4]。Larson医生是美国威斯康星医学院神经外科的创立者，美国第一个神经脊柱外科专科培训项目的建立者（1987年）。Larson医生一直致力于脊柱生物力学和复杂脊柱重建领域，因此从技术角度，Larson同骨科医生没有差别。他培养了大量的神经脊柱外科医生，并吸引更多的神经外科医生进入神经脊柱外科领域。

1987年，在一批有着深谋远虑的神经外科大师的建议下，时任美国神经外科协会主席David Kelly在美国整个神经外科协会范围内发起了神经脊柱外科促进运动[5]。美国神经外科协会在所有的神经外科住院医培训中心建立脊柱外科培训计划，增加脊柱外科的考试科目。同时，美国神经外科协会进一步明确了神经外科的概念和相关疾病治疗范围，确定了脊柱作为神经系统的支持结构完全属于神经外科范畴，脊柱固定和脊柱融合手术也完全是神经外科技术。美国神经外科协会认为神经外科住院医师培训完全可以使神经外科医师达到骨科的脊柱外科专业训练水平。神经外科医生完全可以完成复杂脊柱重建手术。这在法律法规上为神经外科医生大举进入复杂脊柱重建领域铺平了道路。

直到20世纪80年代神经外科医生才开始真正涉入脊柱畸形纠正和脊柱内固定领域中。在颈椎手术中，越来越多的颈椎外伤由神经外科医生治疗。美国神经外科医生Caspar, Cooper, Sonntag和 Haid 领导了这一变革。神经外科医生通过使用钢丝固定技术以及颈椎侧块固定和前路钛板固定技术取代了骨科医生传统保守治疗使用的牵引和外固定技术，这使得患者能够更快的康复和恢复正常生活。

但是在胸腰椎内固定领域，骨科医生仍然占据主导地位，而且非常排斥神经外科医生的进入。神经外科医生同骨科医生在脊柱内固定领域尤其是胸腰椎内固定领域出现了激烈的竞争。在这一竞争中，美国神经外科协会发挥了巨大的作用。从1985年开始，美国神经外科协会举办了大量的脊柱内固定培训项目，在各种神经外科会议上增加了脊柱外科内容和脊柱外科培训[6]。

在这个时期，骨科医生对神经外科医生充满了敌意。甚至出现神经外科医生参加骨科医生组织的内固定培训班时被赶出课堂的现象。这种状况出现戏剧性的改变发生在20世纪90年代。当时出现了针对椎弓根固定系统的诉讼案。这不仅涉及到公司的天价赔偿，同时关乎到椎弓根固定系统的生死存亡。美国的骨科医生终于认识到如果想赢得诉讼案，他们必须联合神经外科医生共同努力。最终在神经外科和骨科以及相关公司的共同努力下，椎弓根固定系统最终获得FDA的认可，获得了广泛的应用。在这之后，骨科医生开始接受神经外科医生进入复杂脊柱重建领域，他们认识到：只有在骨科和神经外科的共同努力下，脊柱外科才能获得更大的发展。在此后，出现了这两个专业医生共同参加的脊柱外科协会，比如北美脊柱外科协会。在一些原有的专业协会中如脊柱侧弯研究协会，美国神经外科协会等，出现了神经外科和骨科医生相互邀请加入的现象。神经外科同骨科的协作促进了脊柱外科的飞速发展。

在众多神经外科医生的共同努力下，神经脊柱外科经过了约20年的飞速发展，取得了非凡的成就。在这一过程中，许多神经外科医生做出了突出的贡献，这些大师中有许多我们中国神经外科医生熟悉的名字, 比如；William Scoville提出了颈椎后入路手术；Ralph Cloward开展了颈椎前路手术和腰椎后路融合手术；Alan Crockard开展了颅颈交界区域经口手术入路；Edward Benzel系统的开展了脊柱生物力学研究；Amold Menezes系统的开展颅颈交界区域畸形手术治疗的研究；Ronald Apfelbaum开展齿状突骨折内固定技术；Dennis Maiman系统开展脊柱损伤研究；Volker Sonntag建立美国规模最大的神经脊柱中心，培养了大量神经脊柱外科外科医生。Richard Fessler系统的开展微创脊柱手术，开拓了微创脊柱手术的应用范围。Kevin Foley提出微创脊柱外科概念，发明和完善了微创脊柱外科手术工具；Paul McCormick提高了脊柱肿瘤手术技术；Christopher Shaffrey引导神经外科医生开展脊柱侧弯手术。

Sonntag 和 Theodore[7]明确指出：“脊柱外科是神经外科住院医师最主要的培训内容，这种培训从神经外科住院医师一进入到培训系统中就已经开始了。神经外科住院医师的培训内容很好的包括了脊柱外科的最新进展，这包括手术技术，手术入路和脊柱生物力学知识；神经外科住院医师培训是美国唯一的一个在住院医师阶段就能完成脊柱外科培训的住院医师培训系统。”美国前神经外科协会主席Kelly医生认为“神经外科住院医师完成神经外科培训后从概念上讲就是脊柱外科医生，尽管有一些神经外科住院医师在培训结束后并不再从事脊柱外科领域；神经外科住院医师接受的脊柱外科培训包括了从颅颈交界区域至骶骨间所有的脊柱外科疾病[8]。”

进入21世纪，脊柱外科迎来了黄金年代。从1996年到2001年，脊柱融合手术增加了77%[9]。在同一阶段，髋关节和膝关节置换手术只增加了13%。从1992年至2003年，美国国家医疗保险用于脊柱融合手术的支出增加了500%。在1994年，在美国每年脊柱植入材料的年销售额约2.64亿美元，而2008年销售额为74.5亿美元，据估计销售额每年还在以7%的增张速度增长。由于老龄人口的不断增多，脊柱外科会持续保持高速发展。而神经外科和骨科在脊柱外科领域的相互合作也进一步促进脊柱外科的飞速发展。

二．美国神经脊柱外科高速发展带给我们的启示

回顾美国神经脊柱外科的发展，我们不得不深入思考中国神经脊柱外科如何发展。美国注册神经外科医生约3700名左右，我国约有1万2千名神经外科医生[10]。美国神经外科医生绝大多数（约占70%）在从事神经脊柱外科领域，尤其在基层医院，神经外科医生的工作基本以脊柱外科为主。而我国的神经外科医生仅有非常小的一部分开展神经脊柱外科，我国的基层医院神经外科常常面临着无病人可医的尴尬局面。

简单的讲，我国神经外科实际上已经彻底成为老百姓所称呼的“脑外科”了，已经将神经脊柱这个神经外科最大的领域几乎放弃。造成这一现象的原因非常复杂：这既有历史的原因，也有中国骨科学包括中医骨科发展一直非常强势以及中国神经外科学术行业协会没能真正起到作用等更为深层次原因。从根本原因上讲，并不是神经外科医生总体人数不够而不得不放弃脊柱外科领域。

近年来，一些神经外科的有识之士开始认识到开展神经脊柱外科的必要性，开始呼吁开展神经脊柱外科。对比美国神经脊柱外科的发展，我们发现我们并没有采取行之有效的有针对性的发展措施。在80年代初，美国神经外科也几乎丢失神经脊柱外科（和我们现在面临同样的问题），但是经过制定行之有效的发展计划并付诸实施，经过20年左右发展，现在美国神经外科已经主导了美国脊柱外科领域。

仔细分析美国神经脊柱外科的发展经验，我们认为开展神经脊柱外科是一个系统工程。这需要整个神经外科行业协会共同努力；需要神经外科医师在知识结构上，手术技能上，住院医师培训方案上以及让整个社会了解神经脊柱外科等方面下大力气做出实质性的工作。神经外科医生需要团结起来，为整个神经外科的前途共同奋斗。有很多例子可以说明这种团结和行业协会共同努力的重要性。十几年前，神经血管介入领域绝大多数被放射科医生占据，但是经过我国神经外科医生的不懈努力，现在已经有越来越多的神经外科医生从事神经血管介入领域。

美国脊柱外科发展的另一个重要的经验在于神经外科和骨科医生的团结合作。正是在这两个专业医生的共同努力，互相取长补短，互相学习的过程中脊柱外科取得飞速的发展。骨科医生在脊柱生物力学和脊柱内固定方面有着深厚的知识基础，因此神经脊柱外科医生初期在这些领域里从骨科医生那里学到了很重要的知识和手术技能。在另一方面，神经外科医生的显微外科手术技巧，神经和血管保护技巧以及术中止血的技术为脊柱外科技术的发展带来了革命性的变革。1977年，神经外科医生Yasargil将手术显微镜引入椎间盘切除手术中，带来了显微椎间盘切除的概念，明显的提高了手术效果[11]。骨科医生和神经外科医生互相借鉴技术极大的促进了脊柱外科的发展。1992年，美国的骨科医生Kambin首先将关节镜用于后外侧入路椎间盘切除手术中，提出微创内窥镜椎间盘切除术的概念[12]。这种技术有着微创的优势，但是也有明显的不足，比如手术适应症较局限，工作管道较小造成视野暴露有限以及技术不宜掌握等。1997年，美国神经外科医生Foley提出显微内镜椎间盘摘除概念，将管状牵开系统和内窥镜引入脊柱手术中。这一系统有着多种口径的工作管道，可以使用内窥镜也可以使用手术显微镜[13]。这种技术很快得到大多数脊柱外科医生（包括骨科医生和神经外科医生）的认同，获得了广泛的使用。其后，这种技术又被应用到微创脊柱固定和脊柱肿瘤手术中，获得了越来越大的应用范围。当我们审视我国脊柱外科的发展时，我们发现中国骨科医生排斥神经外科医生开展脊柱外科，因此中国骨科医生在显微手术以及微创脊柱外科理念等方面要远远落后于他们的美国同行。

我们认为随着我国医疗法规的逐渐完善和健全，在高风险的颈椎和颅颈交界区域手术中，中国的骨科医生必然会希望得到神经外科的支持和协作，只有这样才能真正提高这一领域的医疗水平，降低手术风险。当然，神经脊柱外科的发展最主要还是依靠于神经外科医生的自身努力。如果我们真正认真的研究并吸取美国神经脊柱外科发展的成功经验，真正持之以恒、脚踏实地的去发展神经脊柱外科，那么几十年后中国神经脊柱外科的发展经验将会成为世界神经脊柱外科发展的宝贵经验。

参考文献

[1] http://www.aans.org/Patient%20Information.aspx.

[2] www.MyAANS.org (accessible by AANS members only), AANS National Neurosurgical Procedural Statistics, 2012Survey.

[3] Bergland RM: Neurosurgery may die. N Engl J Med, 1973, 288:1043–1046.

[4] http://www.mcw.edu/neurosurgery/education/Hxprespectives.htm.

[5] David L. Kelly. The Spine Task Force of Neurosurgery. Surgical Neurology, 2004

62 (6), 482-485.

[6] Gerald E. Rodts. 2010 CNS Presidential Address Neurosurgical Pioneers: Foundation for Future Innovation. Clinical Neurosurgery, 2011.Volume 58.

[7] Sonntag VK, Theodore N: Honored guest presentation: Leading the future of spinal surgery. Clin Neurosurg, 2003, 50:178–206.

[8] Traynelis VC, Andrews BT, Awad IA, et al: Resident curriculum guidelines for neurosurgery. Congress of Neurological Surgeons Education Committee. Clin Neurosurg, 2000, 47:589–681.

[9] Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES. United States’ trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine (Phila Pa 1976). 2006, 31(23):2707-2714.

[10] 张玉琪，薛超强，毛颖等。中国神经外科医师队伍的现状和发展。中华神

经外科杂志，2011，27（3）：217-219。

[11] Yasargil MG: Microsurgical operation for herniated disc, in Wullenweber R, Brock M, Hamer J, Klinger M, Spoerri (eds): Advances in Neurosurgery. Berlin, Springer-Verlag, 1977, pp 81–81.

[12] Kambin P, Cohen LF: Arthroscopic microdiscectomy versus nucleotomy techniques. Clin Sports Med, 1993, 12:587–598.

[13] Smith MW, Foley KT: MED: The first 100 cases. Presented at the Annual

Meeting of the Congress of Neurological Surgeons, Seattle, WA, October,

1998.