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原创小儿精索静脉曲张

2020年04月14日【健康号】牛之彬阅读 8943

小儿精索静脉曲张（辽宁省小儿泌尿外科继续教育学习班讲稿2011年）

中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科

牛之彬

精索静脉曲张（varicocele，VC)的概述

定义：精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲

发病率：精索静脉曲张在普通人群中的患病率为4.4%~22.6%中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科牛之彬

青少年中相对较少

国外文献统计青少年精索静脉曲张的患病率约为.1%~16.2%；国内相关的文献报道,青少年精索静脉曲张患病率为8.5%~19.8%

精索静脉曲张的解剖学

动脉：睾丸的血供来自睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉, 3 条动脉在睾丸上方相互吻合，以保证离断睾丸动脉后仍有充足的血供。

精索静脉由精索内、精索外静脉及输精管静脉组成,3组静脉在阴囊内相互交通、盘曲,形成精索静脉丛。经精索静脉、阴部静脉和提睾肌静脉回流

精索静脉和动脉相伴而行,精索静脉最终在腹膜后汇成 1 支精索内静脉。

左侧精索静脉成直角回流注入左肾静脉,而右侧精索静脉大多在右肾静脉下大约5处回流入下腔静脉,回流到右肾静脉的占5%~10%

精索静脉曲张的概述

病因学：

VC85%~90%发生于左侧, ,40%发生于双侧, 单纯发生于右侧的十分罕见

从解剖学上来解释精索静脉曲张多发左侧的原因:

1.左侧精索静脉比右侧长8~10;

2.左肾静脉位于腹主动脉及肠系膜上动脉之间,可因两者的骑跨压迫而造成左肾静脉内压力的升高,进而影响精索静脉压力;

3.左侧精索静脉内瓣膜发育不良率更高(尸检资料也表明人类左侧精索静脉瓣膜缺乏率高达40%,而右侧仅3%),

4. 其他：左侧精索静脉受到胀满的乙状结肠压迫；精索静脉本身疾病：提睾肌发育不全、精索内静脉周围的结缔组织薄弱、精索筋膜松弛等

精索静脉曲张导致睾丸受损的机制

VC病理学改变：

1.细精管中有退化脱落的生殖细胞

2.生殖细胞在不同时期发生成熟受阻

3. Sertoli细胞也发生超微结构的改变，生精小管的基底膜通常增厚，睾丸间质细胞的影响变异较大,可以从凋亡到增生

4. 微静脉及毛细血管表现出退行性变,包括内皮肥大、管腔变窄、基底膜增厚等

精索静脉曲张导致睾丸受损的机制

精索静脉曲张可能通过下列机制影响睾丸

1. 高温：睾丸动脉和静脉之间形成一种逆流热交换降温系统,营养睾丸的动脉血到达睾丸时已降至33℃（试验证明睾丸中生殖细胞多聚酶及重组的某些酶及精子蛋白质合成最佳工作温度正是33℃）

VC 血液淤滞,蔓状静脉丛热交换率下降阴囊内温度升高睾丸曲细精管发生变性及生殖细胞伤害

2. 缺氧: 有人认为精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧.

3. 肾上腺代谢物逆流: 血管造影可证实精索静脉曲张的病人其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流,肾上腺代谢物逆流到睾丸,会对睾丸的代谢造成不良影响"

青少年精索静脉曲张导致睾丸受损特点

精索静脉曲张和睾丸萎缩到底有无因果关系不能肯定，但有报道称睾丸萎缩在青春期精索静脉曲张患者中高达77%,甚至有10%的病人其睾丸只有对侧的1/4

儿童精索静脉曲张的患侧睾丸，更容易出现大体形态上发生改变，如体积变小，质地变软；而且组织结构也发生病理变化，如睾丸的生精小管直径、生育力指数、支持细胞数均明显下降。

精索静脉曲张与不育

有争议，但多数认为VC是导致男性不育的重要原因，在男性不育症中占 19%~41%

可能机制：

1.血睾屏障损害：支持细胞（构成血睾屏障的主要结构基础）发生透明样改变

2.精子抗原与机体自身的免疫发生接触而产生抗精子抗体,该抗体可干扰正常精子的形成及发育.

3.双侧睾丸组织损害：两睾丸之间存在着静脉交通支,逆流血液中的毒性物质及代谢产物造成健侧睾丸受损。

精索静脉曲张致不育的可能机制

活性氧：VC使精子膜不同程度缺损，使正常情况下膜上活性氧的缺陷型受体、隐匿型受体有可能被暴露、活化，其正常的活性氧调节机制被破坏。

一氧化氮：VC 提高了各种因子、代谢物对NO合成酶的有效刺激，使NO合成酶活性增强，导致NO合成增多。可能造成精子的损伤

性激素水平：VC 可能造成血清中高 FSH和 LH导致男性勃起功能障碍以及男性不育

细胞凋亡：VC 患者睾丸生精细胞凋亡明显增多

Ｆａｓ系统：VC造成可溶性 Fas 水平降低，使得可溶性 Fas 系统诱导的凋亡增加，导致生精功能受到损伤

精索静脉曲张致不育的可能机制

ＶＣ与体重指数：随着体重指数增加，VC患病率下降，可能是增加的脂肪组织阻止了左肾静脉的压迫，VC 更多发生于少脂肪男性，认为肥胖症的生物物理学可能在VC发病学中也有一定影响。

ＶＣ与微量元素镉： VC时，镉有可能通过肾静脉倒流入精索静脉及睾丸局部血液循环中，使镉的含量增高，从而导致睾丸萎缩、乃至坏死，生殖力减低。

ＶＣ与其他因素： VC时内皮素水平较高，内皮素可能也包括在VC 发生的病理生理学因素中。EGF能提高双侧附睾精子数量和活力，认为EGF 可能对 VC 患者有一定的治疗作用

精索静脉曲张的诊断

VC 的诊断方法有四种，临床手法、彩色多普勒血流图、精索内静脉造影、放射性核素阴囊血池扫描等

临床触诊诊断

Ⅰ度：VC 触诊不明显，Valsalva 试验阳性；

Ⅱ度：可以触及曲张的精索静脉，但外观正常

Ⅲ度：为明显触及扭曲的静脉团，外观可看到阴囊局部有曲张的静脉。

精索静脉曲张的诊断

阴囊 B 超诊断

诊断标准：精索静脉内有无反流和反流持续时间（TR）作为诊断标准已普遍得到认同，而血管内径测值及反流速度尚无统一标准。

①平静呼吸时精索静脉最大内径（DR）≥1.8 mm，Valsalva 试验最大内径≥2.0 mm；②Valsalva 试验阳性，即 Valsalva 试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且 TR≥1 s；同时满足上述标准者为 VC。

超声分级标准：按照临床及超声诊断将 VC分为亚临床型精索静脉曲张（SVC）和临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级共 4 级。

SVC：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流，DR 1.8～2.1 mm，TR 1～2 s；

临床型精索静脉曲张Ⅰ级（VCⅠ）：临床触诊阳性且超声检查 DR 2.2～2.7 mm，TR2～4 s；

临床型精索静脉曲张Ⅱ级（VCⅡ）：临床触诊阳性且超声检查 DR 2.8～3.1 mm，TR 4～6 s；

临床型精索静脉曲张Ⅲ级（VCⅢ）：临床触诊阳性且超声检查 DR≥3.1 mm，TR≥6 s

精索静脉曲张的诊断

精索内静脉造影：

优点是检查确定左侧精索静脉血液反流后，即可同时进行精索内静脉栓塞治疗，使检查与治疗一次性完成；

缺点是不能进行右侧精索内静脉造影与栓塞治疗；

精索内静脉造影法在 VC 的诊断与治疗上已无实际应用价值。

放射性核素阴囊血池扫描检查法：漏诊了右侧 VC，表明此法不适用于检查 VC。

精索静脉造影和阴囊血池扫描对诊断 VC 的实际意义不大。

临床上 VC 的诊断应首先以临床体检进行筛选，进一步确诊时可选用彩色多普勒超声血流图检查

睾丸情况的评价

睾丸评价的必要性：在精索静脉曲张的检查中,为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征,睾丸的大小必须要测量

睾丸发育情况：

青春前期正常睾丸容积约为1~2ml，容积超过3ml通常被认为是青春期的开始，11~16岁睾丸容积从2ml增加到16ml

正常发育过程个体差异很大,睾丸的大小与Tanner分级、生长速度和骨龄相关,而不是与年龄有关，左侧通常比右侧小,但无显著性差异

测量睾丸大小方法：视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具、超声

B超是测量睾丸大小最为准确的方法

睾丸容积的计算公式:

睾丸容积(ml)=睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)×0.521

睾丸萎缩指数=(右侧睾丸容积－左侧睾丸容积)/右侧睾丸容积×100%

（指数>15%时可认为有睾丸萎缩）

精液分析：适用于成人，青少年中取得精液标本困难,即使可以,也不能把成人的指标用于青少年

精索静脉曲张手术治疗指证

成人下列情况之一者为手术指征： ①睾丸发育停滞，尤其是患侧睾丸体积小于对侧 2 ml时；②重度患者伴精液异常者；③合并睾丸坠胀、疼痛时；④双侧VC患者。

目前许多学者认可的青少年精索静脉曲张的手术指征: ①睾丸容积明显减小(B超测量相差2ml以上); ②双侧精索静脉曲张患者; ③有明显临床表现的青少年患者; ④Ⅲ度精索静脉曲张患者; 精液分析异常者。

对于少年患者，处于睾丸生长发育阶段，而精索静脉曲张对睾丸的损害可以发生在疾病的早期,而且这种损害是渐进性的。及时、有效的治疗可能会逆转精索静脉曲张对睾丸的损害,降低成年后发生不育的几率，因此，青少年精索静脉曲张的治疗应该积极。

精索静脉曲张手术方法。

VC 的治疗方法包括开放手术、腹腔镜手术、栓塞硬化疗法（顺行性和逆行性）、显微外科手术

开放式手术主要有经腹股沟下（marmar）、腹股沟（Ivanissevich repair）和腹膜后（ Palomo technique）三条途径。

开放式经腹股沟管精索静脉结扎：临床应用较早，普遍采用的方法，已经相当成熟，但手术切口位置低，精索静脉结扎部位靠近阴囊，此处静脉分支多，因此不易完全结扎，复发率高。并发症发生率高。

腹膜后精索静脉高位结扎术，操作简单，易分离出精索内动脉，术后复发率较低，而且手术不经过腹腔，并发症少。缺点是切口较长，为 3～4 cm，位于腹壁上，在一定程度上影响了美观。复发率为11–14% （保留动脉）和2% （不保留动脉）

精索静脉曲张手术方法

栓塞治疗

用葡萄糖与硬化剂混合通过插入的导管直接在直立位注入精索内静脉而引起栓塞。

顺行性栓塞: 侵袭性小，治疗效果好，推荐使用，适用于开放手术治疗失败的患者。

逆行性栓塞: 由于睾丸静脉引流的解剖结构具有高度的变异性以及操作技术的复杂性，使得具有较高的失败率（16.6%）和睾丸水肿率（11.1%）

静脉转流术

多采用精索静脉与腹壁下静脉或大隐静脉吻合，需在显微外科下进行，对原发性患者无效。

腹腔镜治疗精索静脉曲张

1992年应用腹腔镜成功地完成了第一例精索静脉高位结扎术

适应证：伴有不育或精液异常者（不论症状轻重）；有严重症状,经非手术治疗无效者；儿童及青少年度以上的精索静脉曲张者；④开放手术后复发者

禁忌证：有严重心血管、呼吸道疾病, 肝肾功能不良, 慢性传染病；有重大腹腔及盆腔手术史，腹膜炎、肠粘连或合并有腹腔脏器病变者；腹腔镜技术不成熟时应作为相对禁忌证

术前准备

了解患者的全身情况,常规检查，排除继发性精索静脉曲张

术前腹部、生殖器部位备皮,禁食水,口服缓泻剂,排空肠道内容物,为术中提供良好的操作空间和视野，麻醉前排空膀胱可留置导尿管

麻醉方式选择

成人可以选用硬膜外麻

儿童及青少年应采取气管内插管全麻：提供良好的肌松、满意的气腹和操作空间

腹腔镜治疗精索静脉曲张

精索静脉结扎的材料

目前国内外精索静脉结扎主要是用钛夹、可吸收夹、丝线结扎, 三者各有优缺点

组织反应程度：线结>钛夹>可吸收夹

可吸收夹: 价格较贵, 使用特殊的施夹器,

钛夹: 方便省时, 但体内有金属遗留, 可以引起钛夹夹闭不全

丝线结扎, 体内组织反应相对较大, 但结扎较牢固,不易松脱, 安全可靠,无金属遗留,经济方便,损伤更小,同时尚能锻炼操作者的技巧

腹腔镜和开放性精索静脉高位结扎术的比较

1. 真正做到精索静脉高位结扎, 不会发生栓子脱落,复发率低,

2. 在摄象系统放大下操作,视野清晰, 易于辨认精索静脉的走向及数目, 不遗漏结扎精索静脉; 结扎位置更高, 效果更好;

3. 不需解剖提睾肌,避免精索外静脉、输精管动静脉损伤,利于术后侧枝循环的建立及恢复

4. 经腹手术,无需另作切口, 同时能处理两侧的精索静脉曲张,对于双侧精索静脉曲张

5. 损伤少、痛苦小、康复快、术后不遗留明显的瘢痕, 较美观;

6. 腹腔镜手术后病人精子的密度、活力和+级精子改善均优于开放手术

主要并发症及处理

腹腔镜精索静脉高位结扎术的并发症较少

最常见的并发症有:出血、阴囊气肿、二氧化碳血症、腹腔脏器损伤、皮下气肿, 感染, 前两者较多见

术中出血：多为精索内静脉和蔓状静脉丛出血,主要原因是操作不熟练或动作粗暴,强行分离牵拉静脉损伤所致,因此术中操作动作要轻柔,切忌暴力分离或牵引精索静脉"一旦静脉出血,应从工作通道放入小纱条压迫止血,大多能控制出血,如果仍出血不止,可在精索静脉远端用丝线结扎精索静脉,严重出血时,应立即改为开放手术

阴囊气肿：是由于二氧化碳气体经后腹膜伤口由腹股沟进入阴囊所致。少量积气,可不必处理,术后数天内会自行吸收,明显阴囊积气,术毕可用小注射器针头刺入阴囊,挤压阴囊排气

高碳酸血症：主要由于取过分低头仰卧位,气腹压力过高使横膈升高,活动受限,造成换气不良所致,严重的高碳酸血症,应立即停止手术,排气降压,

腹腔脏器的损伤：应开腹手术

并发症

阴囊水肿和睾丸鞘膜积液

1. 阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%~40%之间

2. 水肿在下列情况下更易发生: 双侧精索静脉曲张行结扎手术；有腹股沟手术史的患者术后水肿也明显；特意分离输精管可能提高水肿的发生率

3.严重的水肿将导致睾丸鞘膜积液

水肿发生可从术后即刻开始到术后12个月左右消失,也有维持12个月以上者;也有报道发生于术后6个月后,平均维持22个月,甚至手术后3年发生水肿。

水肿一般不需要特殊处理能自然消退,消退时间从出现时起平均约12个月

少数需要穿刺抽液或者开放手术

4. 发生可能机制：

目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关-----与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重可发生睾丸鞘膜积液

5.预防措施-----可能有效

在放大镜/显微镜下手术或对手术方式加以改进, 避免将淋巴管结扎而减少或避免水肿的发生; 或者在腹腔镜下行淋巴管分离或术中用异泛舒兰等染料标记淋巴管, 行淋巴管分离的精索静脉结扎术

6. 可能影响

有学者认为睾丸水肿能降低睾丸功能

另外有人认为睾丸水肿对术后精液参数和受孕率无影响

水肿对睾丸功能及精子质量的影响仍然不明确

并发症

血管损伤和睾丸萎缩：存在争议

1.睾丸动脉损伤是术式难以避免的一个方面

睾丸的血液供应主要来源于三个方面:精索内动脉(即睾丸动脉)、输精管动脉和提睾肌动脉, 三者均有同名静脉伴行, 后者构成精索静脉。手术往往同时结扎了精索内动、静脉

2.多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支, 即使误扎了睾丸动脉, 后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果

3.从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道

4.有观点认为不必刻意在手术过程中寻找睾丸动脉,只要做到手术精细,就能取得良好的效果; 仍然提倡手术中尽量保护睾丸的血供,以免发生睾丸萎缩

并发症

精索静脉曲张的复发与再发

1. 精索静脉曲张再发定义为: 手术6个月后发生的精索静脉曲张, 而不是3~6月内发生的，复发率10%左右

2. 复发或者再发的原因与以下因素有关:

手术中结扎精索内静脉不完全：在手术操作中要保护睾丸动脉和避开输精管,可能漏扎部分静脉分支

手术中没有发现同侧精索静脉三组之间存在交通支而予结扎导致手术后精索静脉曲张复发,或者长时间精索内静脉呈扩张状态

左右精索静脉可存在交通支：有学者认为左到右的精索静脉交通支是术后复发的主要原因，手术时漏扎这些交通支,术后可出现复发、再发或者持续扩张状态, 从而影响手术的效果

神经损伤（以前很少提及）

1. 在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经

2. 经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%~9%之间[,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0~10天(平均3天),症状维持平均约8个月

3. 生殖股神经损伤在电刀烧灼或超声刀切开精索外膜时最容易损伤，操作不精细, 过度牵拉包绕精索的组织或钳夹神经也可引起损伤

4. 髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道

5.近年来,显微手术过程中被提出精索上神经和精索下神经, 并且经研究进一步指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡，应尽力避免"

输精管损伤

1.输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症, 手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿!男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹，手术中切忌将包括输精管及其动脉等一并结扎6 其他并发症

其他少见的并发症

1. 腰背部、睾丸疼痛：可能与精索本身的解剖结构相关,在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适;

2. 手术中腹腔和盆腔脏器损伤, 如肠管、膀胱等,多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起

3. 偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤,多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉, 或者助手过度向侧方牵拉, 手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致;或合并腹外疝

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