2.2 全身辅助治疗

全身辅助治疗的策略应基于预测特定肿瘤类型的敏感性、治疗可能带来的获益以及个体的复发风险。而最终决定应综合考虑后遗症、病人的年龄、一般健康状况、合并症和病人的意愿。

ESMO 指南认同按照2013 年和2015 年St Gallen 指南推荐，依据分子分型进行全身辅助治疗。（1）Luminal A 型肿瘤，除非高肿瘤负荷（如≥4 枚阳性淋巴结；T3 或以上；病理分级3 级），无需化疗［Ⅰ，A］。（2）Luminal B 型HER-2 阴性乳腺癌是化疗不确定性最大的病人群［Ⅰ，C］。这一亚型化疗的适应证取决于个体的复发风险，同时考虑肿瘤的程度和特点，如病理学分级、增殖水平、脉管浸润。推断其ET的反应性并参考病人的意愿。较低的ET 反应相关的特点包括：低类固醇受体表达、PgR 表达缺失、肿瘤的高分级和增殖标记物高表达。（3）Luminal B HER-2 阳性乳腺癌应行辅助化疗、ET 及赫赛汀治疗［Ⅰ，A］。尚无随机临床试验支持此类肿瘤不化疗。然而，对于肿瘤较小、淋巴结阴性病人，单药紫杉醇结合曲妥珠单抗获得了很好的效果［19］。此外，在化疗禁忌或病人拒绝化疗的情况下，可考虑接受ET和曲妥珠单抗的双重靶向治疗［Ⅴ，A］。（4）三阴性乳腺癌辅助化疗最为获益；但低风险的特殊组织学亚型，如幼稚分泌型、大汗腺或腺样囊性癌可能例外［Ⅰ，A］。（5）HER-2表达（非Luminal 型）型乳腺癌应采用化疗联合曲妥珠单抗治疗，除非风险极低的情况，如T1aN0［Ⅰ，A］。

对于≤3 枚腋窝阳性淋巴结的Luminal A 样乳腺癌是否需要化疗，是ESMO 指南的灰色地带；2015 年版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》认为腋窝淋巴结阳性即为化疗适应证，但强调此单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、病人生理条件和基础疾病、病人的意愿，以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。然而在实际工作中，对于淋巴结阳性的乳腺癌，极少人肯承担放弃化疗的风险。

ESMO 指南明确指出：ER、PgR 和HER-2 是惟一有效的预测因子。对于Luminal 型，或辅助化疗的适应证不确定的情况下，可参考内在基因表型检测。一些决策工具，如Adjuvant! Online，www.adjuvantonline.com、PREDICT 和诺丁汉预后指数（Nottingham prognostic index，NPI）可以帮助预测复发风险和从特殊治疗中获益人群［20］。尿激酶型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂1(uPA-PAI1)肿瘤标记物有Ⅰ级证据证明作为预后因子可用于早期乳腺癌的治疗决策［Ⅰ，A］［21］。基因表达分析，如MammaPrin（t Agendia公司，阿姆斯特丹，荷兰）、Oncotype DX 复发评分体系（Genomic Health，Redwood City，CA）、Prosigna（Nanostring technologies, Seattle，WA）和Endopredict（Myriad Genetics），如果有条件检测，可以确定个体的复发风险以及预测潜在的化疗获益［Ⅳ，A］［6］。然而，2015 年版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》并未提及此类基因检测可用于指导治疗。

2.2.1 化疗

绝大多数三阴性、HER-2 阳性乳腺癌以及高危型Luminal B 型HER-2 阴性的病人应实施化疗［Ⅰ，A］。ER 阴性肿瘤从化疗中绝对获益更明显［22］。在ER 阳性的病人中，部分是通过诱导卵巢功能衰竭来发挥作用［23］。最常用的治疗方案含有蒽环类和（或）紫杉类，CMF 仍可以使用。4个周期的阿霉素和环磷酰胺（AC）等同于6个周期的CMF。6个周期以蒽环类药物为基础的三药联合化疗方案的附加价值(added value)存在争议［Ⅰ，C］［24］。拓扑异构酶Ⅱα数据作为蒽环类化疗预测因子尚未被前瞻性研究证实，不推荐用于临床实践［Ⅰ，C］。

无论年龄、淋巴结状态、肿瘤大小及分级、ER、PgR 体的表达或他莫昔芬的使用，紫杉类的加入均显著提高了化疗的疗效，但增加了非心脏毒性的副反应［Ⅰ，A］。蒽环紫杉类药物序贯使用优于同时使用［Ⅰ，B］［25］。一些数据表明，紫杉-蒽环类序贯可能比传统顺序使用蒽环-紫杉更有效［26］。总的来说，基于蒽环类及紫杉类药物的化疗方案降低了1/3 的乳腺癌病死率［24］。4个周期的多西紫杉醇和环磷酰胺（TC），可以选择性替代蒽环类药物为基础的4个周期化疗［Ⅰ，A］。铂类的使用没有辅助治疗的前瞻性随机数据支持，因此，不推荐为常规使用。

化疗时长通常为12～24 周（4～8个周期），取决于个体复发风险和选择方案。在高度增殖的肿瘤，应考虑剂量密集方案［Ⅰ，B］［27］。干细胞支持的高剂量化疗不推荐使用［Ⅰ，E］。

化疗时间与顺序：全身治疗应在术后2～6 周内开始。数据显示，在手术后12 周以上开始的全身治疗有效性将受到影响［28］。一般来说，化疗不应与ET 同时使用［Ⅱ，D］［29］。曲妥珠单抗常规与非蒽环类化疗及ET 同时使用［Ⅰ，A］。对于大多数病人，蒽环类序贯紫杉类（加或不加曲妥珠单抗）为基础的方案是最好的选择。RT 可以安全地与曲妥珠单抗、ET 和非蒽环类非紫杉类为基础的化疗同时使用［Ⅲ，B］。化疗通常先于RT。